电子投保中如实告知义务与提示说明义务的司法审查

沐风 民事审判观点与评论

王某与某人寿保险有限公司郑州某中心支公司人身保险合同纠纷案评析

裁判要旨

1.保险人主张投保人未履行如实告知义务的，应当对已就保险标的或被保险人的有关情况提出询问承担举证责任。采用电子方式投保的，保险人未能提供录音、录像、录屏等可回溯材料证明其已逐一进行健康询问的，应承担举证不能的不利后果，无权依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除合同；

2.一年期短期医疗保险合同续保实质为重新订立保险合同，不免除投保人在续保时的如实告知义务。投保人明知自己患有影响承保决定的疾病，仍通过电子系统自行勾选确认“已阅知”保险条款及健康告知内容，未如实告知的，构成故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；

3.保险人通过电子投保系统以网页形式展示免责条款，并对“既往症”等免责事由采取加黑加粗等显著方式提示，且投保人可点击查阅条款内容的，应认定保险人已履行提示义务。投保人自行勾选“已阅知”即完成投保的，视为其放弃查阅权利，免责条款发生效力；

4.保险合同明确约定保险责任仅限于“住院医疗保险金”和“重大疾病住院津贴保险金”的，被保险人主张的门诊费用及院外购药费用不属于保险合同约定的责任范围，保险人不承担给付责任。

关 键 词

民事；保险纠纷 ; 电子投保 ; 既往症 ; 提示告知义务

基本案情

王某于2021年10月25日通过某人寿郑州公司某中心支代理人赵某明的手机操作，投保了“某医安心医疗保险”。投保过程中，代理人代为填写了所有信息，包括在健康告知栏目将所有选项勾选为“否”，后交由王某电子签名。2022年8月，王某被确诊为右肺腺癌并多次住院治疗。同年9月19日，王某通过保险公司APP自行操作完成了第二年的续保（重新投保）。后王某申请理赔，保险公司以王某投保前已患有“脑动脉供血不足”未如实告知为由解除合同并拒赔。双方遂成讼。一审法院判决保险公司就第一份保险合同承担赔付责任，就第二份合同不承担赔付责任。双方均不服，提起上诉。二审法院经审理后，作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。

本案的核心争议焦点在于：（1）两份保险合同订立时，王某是否履行了如实告知义务，保险公司是否有权解除合同；（2）保险公司应否承担门诊及院外购药费用。

法理评析：

电子投保保险人询问义务的举证

《保险法》第十六条第一款确立了“询问告知主义”原则，即投保人的告知义务以保险人提出询问为前提。本案的特殊之处在于投保方式为电子投保，这为“询问”行为的证明带来了新的挑战。

（一）法律规范基础

《保险法司法解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。” 该条文将保险人对“已询问”的举证责任确定为法定责任，其法理在于保险人作为专业的格式条款提供者和保险交易的发起者，在信息获取、技术能力和经济地位上均处于优势，理应对询问过程的合规性承担更高的证明标准。

为进一步规范互联网保险业务，监管机构出台了《互联网保险业务监管办法》，其中第二十条明确要求：“保险机构应全面记录和保存互联网保险业务的交易信息，确保信息完整、安全，并做好可回溯管理。” 这意味着，对投保过程进行录音、录像、录屏等，已不仅是保险人的内部风控要求，更是其应履行的法定义务。本案中，法院虽未直接引用该部门规章，但其裁判逻辑与之高度契合，将可回溯管理资料视为证明履行询问义务的直接证据。

（二）学界观点与裁判逻辑展开

著名保险法专家尹田教授曾指出，在告知义务制度中，询问是告知的前提，无询问则无告知。保险人不仅要证明询问的存在，还应证明询问是具体、明确且足以让投保人理解的。在电子投保中，这一要求转化为对投保流程设计是否强制投保人阅读询问内容、系统默认选项是否公平、以及是否有足够的技术手段记录投保人阅读和确认过程的具体判断。

本案一审和二审法院的裁判逻辑清晰地体现了这一思路：

首先，对于第一份保险合同，法院查明健康告知的选项均由代理人操作，并由代理人点击“下一步”，最后才交由王某签名。法院认为，电子签名所确认的内容，从系统界面显示来看，是针对《投保提示书》等文件生效，而非针对健康告知栏目已回答的内容。在这种情况下，保险人未能提供任何可回溯资料（如操作录屏、与健康告知环节相关的单独确认记录）来证明其代理人确实向王某逐条宣读了询问内容或王某本人知晓并确认了这些选项。因此，法院认定保险人未能完成其举证责任，无权依据《保险法》第十六条解除第一份合同。这一认定实质上否定了“代为操作即视为已询问”的潜规则，将举证责任的砝码压向了更有能力且更有义务固定证据的保险人一方，有力地保护了在电子交易中处于信息和技术弱势的投保人。

其次，对于第二份保险合同，情况则截然不同。王某本人通过手机APP自行操作续保，并主动勾选了“已阅知”相关条款的复选框。法院结合系统演示（健康告知选项默认均为“否”，但勾选“已阅知”是继续投保的必要步骤）和王某持有首份纸质合同的事实，认定保险人已通过网页形式履行了对免责条款的提示说明义务。此时，王某作为完全民事行为能力人，其勾选“已阅知”的行为在法律上构成一种意思表示，表明其确认知晓并同意相关条款，包括健康询问的内容。在其已确诊肺癌的情况下，其未如实填报的行为构成了故意不履行如实告知义务。保险公司据此取得合同解除权，法院予以支持。

这种对两份合同的不同处理，精准地把握了电子投保中举证责任分配的精髓：询问义务的证明责任始终在保险人，但当投保人通过自己的行为（如自行操作并确认）使得其对询问内容的知情状态变得高度可能时，举证责任的天平便会发生微妙的转移。

案例解读：

续保的性质、如实告知义务与“既往症”免责

本案极具实践意义的争议点在于，一年期短期健康险的“续保”在法律上究竟是何性质？投保人在续保时是否仍需履行如实告知义务？

（一）“续保”与“保证续保”的法律分野

根据《健康保险管理办法》第四条：“保证续保条款，是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。” 这意味着，含有“保证续保”条款的合同，续保权在投保人，保险人无权因被保险人健康状况变化而拒绝续保或加费，这实质上是一种长期或终身契约。

反之，不含有“保证续保”条款的短期健康险，其“续保”并非原合同的延续，而是一个新合同的订立过程。每一次续保，都是一次新的要约与承诺，保险人有权重新审核被保险人的健康状况，并据此决定是否承保以及以何种条件承保。本案涉案合同即为典型的非保证续保产品，法院在判决中明确指出“第二次投保为重新投保”，这一定性是后续所有法律判断的基石。

（二）重新投保下的告知义务与“既往症”免责

既然续保是新合同的订立，那么《保险法》第十六条规定的如实告知义务当然适用于此过程。王某在第二次投保时，已知自己确诊肺癌这一重大情况，该情况直接关乎保险人的承保决定，属于必须如实告知的核心内容。其未予告知，构成故意隐瞒，保险人依法享有合同解除权。

与此同时，保险合同中对“既往症”免责的约定也因此被激活。所谓“既往症”，通常指在保险合同生效前已罹患的、投保人已知或应知的疾病或症状。本案合同条款对此有明确且加粗的界定。王某所患肺癌，在第二次合同订立前已然存在，毫无疑问属于“既往症”。根据合同约定，因既往症发生的医疗费用，保险人不负赔偿责任。

此处，法院的裁判逻辑形成了一个完美的闭环：首先认定续保=新订合同，继而适用新合同下的如实告知义务，再结合投保人违反该义务的事实和合同中关于“既往症”的有效免责条款，最终得出保险人对第二份合同拒赔正当合法的结论。这一论述不仅事实认定清楚，法律适用也极为准确，对处理同类纠纷具有标杆意义。

此外，王某主张其曾与保险代理人联系，保险人已知其患病但仍扣费续保，应视为放弃合同解除权。但法院经审查聊天记录后认为，沟通内容仅涉理赔流程，未具体告知确诊肺癌的病情，且代理人的知情不能简单等同于保险公司的法人知情。该认定严格遵循了“谁主张，谁举证”的规则，驳回了投保人的此项抗辩。

延伸思考：

裁判理念与行业启示

本案判决背后蕴含着清晰的司法理念：在鼓励金融创新与保护金融消费者权益之间寻求平衡。法院既未因投保人患病而一味偏向其诉求，也未因保险公司的强势地位而放松对其合规要求，而是严格依照法律规定，对双方的行为进行了细致的审查和认定。

对保险行业的启示：

1.强化可回溯管理：保险公司必须投入技术力量，优化电子投保流程，确保健康告知环节不能被轻易跳过，并对整个操作过程，特别是阅读和确认健康告知、免责条款的关键节点进行强制性的、不可篡改的记录和保存。这不仅是纠纷发生时最有力的证据，更是履行法定义务、保护自身权益的“铠甲”。

2.明晰产品条款与销售提示：必须清晰、醒目地向投保人区分“续保”与“保证续保”，避免销售误导。对于免责条款中的“既往症”等重要概念，必须采用足以引起注意的方式（如加黑加粗、弹窗提示等）进行提示，并要求投保人单独确认。

3.规范代理人行为：严禁保险代理人代投保人操作手机、代填健康信息、代答询问问题。应加强对代理人的培训和合规管理，明确其行为的法律后果。

4.对投保人的启示：电子投保绝非“点点屏幕”那么简单。投保人必须认真阅读每一项健康询问和保险条款，特别是免责条款，并如实填写健康状况。切勿因怕麻烦或心存侥幸而委托他人代为操作或隐瞒病情，否则可能面临保单失效、无法获赔的风险。自行操作时，“已阅知”的勾选具有法律效力，务必谨慎。