调畅三焦的一首高效方——三仁汤

一

三焦作为人体脏腑经络的重要组成部分，上焦主心肺，中焦主脾胃，下焦主肝肾及膀胱、大小肠等，其通畅与否直接关系到人体的健康与疾病。

从生理功能来看，其一，三焦与人体的水液代谢相关。

三焦是人体水液输布和代谢的核心通道，主管疏通水道，将水液上输、中运、下排。上焦如雾，能宣发水谷精微；中焦如沤，能腐熟水谷；下焦如渎，能排泄糟粕。

其二，三焦作为“元气之别使”，主通行原气，能推动营卫气血的化生与输布。《内经》强调三焦有“传化之腑”的特性，能协同脾胃腐熟水谷。

进一步说，三焦可以看作是五脏六腑功能的综合体现，因为三焦涵盖上焦（心肺）、中焦（脾胃）、下焦（肝肾膀胱），能协调各脏腑气机升降出入。具体说来，上焦主宣发卫气、通腠理；中焦主运化水谷，化生气血；下焦主分别清浊，排泄二便。

而且三焦的膜原和腠理结构共同构成了津气运行的通道，能连接人体的内外表里。

二

临床工作中经常会出现三焦气机不畅的病机。三焦之所以会出现病理变化，源于其核心病机：气化失司。

三焦功能障碍会导致气机升降异常和水液代谢紊乱，表现为两个方面。一方面是气滞，表现为气逆，如呕吐白沫沫，或气陷，表现为飧泄；另一方面是水停，表现为湿浊毒邪内蕴，引发水肿、小便不利等症状。

因为三焦分部不同，其各自的病理表现亦有所不同：

上焦病变多因肺失宣降，导致气郁水饮，症见咳喘、胸闷等。

中焦病变源于脾胃运化失常，导致水湿停滞或湿热交结，引发腹胀、呕吐等。

下焦病变因于肾膀胱气化不利，导致二便异常，表现为癃闭、泄泻，或瘀浊积结而成肿块。

当三焦病变出现病理产物时，容易诱发一些继发的病变。比如，津液停滞则化为痰湿、瘀血，会进一步壅塞三焦通道；筋膜失和会引发痉挛、抽搐；癌毒可借三焦膜性通路淋巴转移。

三焦出现病变时，往往会关联一些疾病，比如关格，即小便不通与呕吐并见，源于三焦气化不利、湿浊内蕴；再如霍乱；又如，少阳病，源于慢性感染或虚实夹杂证，多与三焦相关。

三焦病变往往存在着虚实寒热的病机。实证多阳气不宣，易见气滞血瘀；虚证多荣气不流，表现为气血亏虚。且寒则血滞，热则脉躁。

另外，若三焦气机不通畅时，不但会出现胸闷、腹胀、小便不利、大便秘结等形体上的病症，还会出现情绪烦躁等精神类的症状。

进一步说，若三焦气机不畅，多表现为心血管疾病、消化系统疾病及泌尿系统疾病。显然，及时调理三焦，使之保持其通畅，对于维护人体健康至关重要。

三

那么，如何让三焦气机通畅呢？

一般来说，治疗的原则就是分焦论治，上焦当宣肺化饮、中焦要健脾利湿、下焦需温阳化瘀，同时调节整体气化。

调畅三焦气机平衡，我喜用三仁汤。三仁汤出自清代大医吴鞠通《温病条辨•上焦篇》，在我看来，这是一个三焦病变的通治方。

三仁汤由杏仁、滑石、通草、白豆蔻、淡竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏共八味中药组成。此方通过宣上、畅中、渗下的方式全面调理三焦气机。

方中杏仁宣利上焦肺气，有助于气行湿化；白豆蔻芳香化湿，调畅中焦脾气；薏苡仁渗湿利水，健运脾气，使湿热从下焦排出。滑石、通草、竹叶清利湿热，半夏和厚朴行气化湿，共同形成宣畅三焦气机的效果。

显然，此方能宣上焦、通中焦、启下焦，能让三焦主“通行三气”以及主调畅水道的功能归于平衡。

吴鞠通认为：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”

我的临床体会是，一方面三仁汤是一首治疗湿温的高效方，而且不必拘泥于湿温表证或湿热里证，皆可应用三仁汤；另一方面三仁汤还是一首调畅三焦气机归于平衡的高效方。凡三焦气机不畅出现的水液代谢异常，多可选择此方。

四

在临床应用三仁汤时，既可原方应用，亦可根据上中下三焦的具体病机而适当加味化裁。简单来说，就是根据上中下三焦的偏重偏轻来确定芳化、苦燥、淡渗的轻重。

比如，若上焦症状偏重，表现为胸闷、咳嗽、鼻塞等，则可加宣肺通窍药。

咳嗽痰稀可加姜半夏以燥湿化痰；鼻塞流涕若在冬季加苏叶、苍耳子、辛夷以温通鼻窍，在夏季则加藿香以芳香化浊；咽痛声嘶加射干、蝉蜕、木蝴蝶以利咽开音。

若中焦困阻，表现为纳呆、腹胀、呕恶时，当调气机与化湿浊相兼而用。

脘腹胀满可加焦山楂、神曲、莱菔子以消食导滞；恶心呕吐则重用姜半夏以和胃降逆；大便溏滞加黄连、木香以清肠调气。

若下焦湿热，表现为小便短赤、泄泻、水肿，当强化渗利与清热。

泄泻不止加茯苓、苍术以健脾燥湿；水肿加茯苓皮、冬瓜皮以利水消肿；尿赤涩痛当重用滑石、竹叶以导热下行。

五

在应用三仁汤治疗湿热内滞诸病时，亦当根据湿邪与热邪的比例动态调整其药味与剂量，从而提高疗效。

针对“湿重于热”或“热重于湿”的病机偏倚，医家通过药物替换与剂量调整实现平衡：

湿重于热时可加藿香、佩兰双芳香化浊。比如见苔白厚腻时，可用苍术替代薏苡仁以增强燥湿之功。

热重于湿时可加黄芩15-30克、栀子以清三焦郁热。比如见咽红肿痛时可加金银花、连翘、大青叶又解毒利咽。

湿热并重时合小柴胡汤，其实就是在三仁汤中加柴胡、黄芩。

另外，若阳虚体质者患有湿热之证时，表现为泄泻，舌淡苔黄腻，可用三仁汤加制附片、干姜，如此温阳与利湿并行，能兼而阳虚与湿热两个病机。

六

三仁汤亦有一些经典合方与衍生新方。

其一，三仁汤+小柴胡汤：

适用于寒热往来、胸闷心烦喜呕诸症，这源于少阳枢机不利兼三焦湿滞。

一般会去掉人参、姜枣等药味，以防助湿，只留柴胡、黄芩以和解清热。如此既能和解少阳，又能疏利三焦气机。

关于三仁汤与小柴胡汤合方，当代大医余国俊有着极好的经验，他认为，三仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流畅气机，化湿清热，适用于湿温初起，病在上焦，吴鞠通所谓“病势不甚显张”的证候。如果治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病和杂病，就有“轻描淡写”、力量薄弱、不堪担当重任的顾虑。这时如果合用了小柴胡汤，就能够旋转少阳枢机，从少阳之枢以达太阳之气。正如《伤寒论》第230条说的，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，从而引领诸经邪气外出。这样，三仁汤宣上畅中渗下的作用就显著增强了。

其二，三仁汤+银翘散：

有学者命名为“银翘三仁汤”，主要用于治疗暑温挟湿伴高热咽痛。

其三，有学者用三仁汤化裁出的二仁二藤汤，即三仁汤+酸枣仁、鸡血藤、夜交藤，用于治疗血虚湿阻型的肩颈痛，既可清化湿热，又兼顾了活血通络。

其四，麻黄三仁汤：

加麻黄宣肺解表，治风寒夹湿之水肿。我临床常用于治疗湿热内滞导致的咳嗽，三仁汤可清利湿热，加入麻黄后可与方中的杏仁合力，有三拗汤之意，能解表止咳。

其五，三仁汤+四君子汤：

若病人既有湿热内滞，兼有脾虚时，我常如此合方，用四君子汤来健运脾气，用三仁汤来清化湿热，如此能兼顾两种病机。有时亦会再加陈皮以加强健脾燥湿之功，如此则成异功散。

七

以上所讨论的三仁汤的加减化裁思路，都是为了既从多个角度去调畅三焦气机。这样可以更为灵活地解除三焦气机不畅所表现出来的各种症状。

另外，在临床运用三仁汤时，我非常重视舌象。我的思考是，湿热为病，往往会表现为舌苔白黄，或黄厚，或黄腻，这样的体征一目了然，非常容易辨识。而湿热内滞的脉象则变化无常，有时脉受湿邪阻滞会出现濡脉，但有时也不一定。因此在应用三仁汤时可不必拘泥于何种脉象。

另外，三焦气机不畅亦可出现其他一些适合于三仁汤的见证。

比如，若湿热入血分，可加白茅根、赤芍以凉血散瘀。

治疗婴幼儿湿滞表现为夜啼惊哭时，可用三仁汤加蝉蜕定惊、连翘安神。

针对慢性病湿瘀互结，可加桃仁、红花、川牛膝以化瘀通络。

湿热内滞兼有口臭时，可加藿香、佩兰以芳香化湿。

湿热内滞兼有口舌生疮时，可加栀子、黄芩、金银花以加强清热之功。

湿热内滞兼胸闷烦躁，可加枳壳、香附以行气宽中。

湿热内滞兼有大便不成形，消化不良，纳差者，可加大腹皮、生山楂以健运脾胃。

从临床来观察，湿热内滞的患者在服用三仁汤后，往往会感觉到周身舒爽、上下通畅，身体轻松，这即是湿热得化的表现，当然也是三焦气机正常升降恢复正常的结果。

需要重视的是，在临床应用三仁汤时，要抓住“变”与“不变”的两个内核。关于不变的内核，即以“宣上、畅中、渗下”三焦分消为轴心，从而维持三焦气机流转。关于变化的内核，即在于随季节（冬加苏叶、夏用青蒿）、体质（阳虚合附子、血瘀配桃红）、兼证（表证合麻黄、少阳证配柴胡）等动态化裁此方。