谨防“微创”执念与陷阱。

26岁男性。剑突下疼痛两月，多在进食后发作，当地医院检查诊断为“胆总管下段泥沙样结石”，予口服“熊去氧胆酸、消炎利胆片”等药物治疗。
2天前出现“腹痛、恶心、干呕”，于杭州住院期间行MRCP检查示“胆囊多发结石、胆囊炎；胆囊管扩张伴结石；梗阻性黄疸，胆总管下段结石，胆管炎；急性胰腺炎”，建议行“腹腔镜下胆总管切开取石+胆总管探查+T管引流+胆囊切除术”。
出于安全考虑，他们经好友推荐转至我处。
发病以来患者自述饮食尚可，但体重下降逾10公斤，外院瘤标化验CA19-9升高（88.91 IU/ml）。
本次入院除肝功异常外，瘤标依然偏高（50.2U/ml）。
入院后患者多次出现剧烈胆绞痛发作，解痉、强力镇痛药物轮番上阵依然效果一般。
在经过B超、CT、核磁、内镜超声等检查明确为“胆囊结石，胆囊管结石，胆囊炎”并排除肿瘤因素后，急诊行“腹腔镜胆囊切除术”。
术中可见胆囊张力高、壁明显增厚、炎症重，在常规切除胆囊后，接下来的处理其实相当关键。
从术前核磁、CT等影像看，患者的胆囊管冗长且走行异于常人，不仅横跨胆总管前壁并汇入其左前方，而且邻近胆囊管开口处有结石嵌顿。
因炎症增厚及粘连的末段胆囊管，腹腔镜下很难安全探明其内的结石状况及位置并妥善处理。
即便切开胆总管，术中胆道镜也很难看清及有效清除胆囊管内的嵌顿结石。
此种情况如继续执着于表皮的“微创”，极有可能造成两种后果：遗留胆囊管结石（未来症状不能完全缓解）或造成不必要的严重副损伤（如出血、胆漏、胆管狭窄等等）。
经与家属沟通后，果断中转开腹。
在将最后一段胆囊管分离、切开后，其内可见多处嵌顿、质地坚硬的结石，最后一处结石在切开胆囊管与胆总管汇合部后才得以安全取净。
患者的胆总管内径仅约0.8公分，其内未及结石。留置T管引流，经过顺利。
目前患者情况良好。
p.s.
1，最近碰到多例因微创腔镜致胆漏求助的病人。
2，今晨再次读到一个微创手术致死的案例。

图5:箭头所指为充满结石的胆囊。
图6:标记内为横跨胆总管前的胆囊管寄末段嵌顿结石。
图7、8:胆囊管末端结石（白色箭头）、胆总管（绿色箭头）。
图11:两处箭头指向均为胆囊管内结石。
图13、14:胆囊及胆囊、胆囊管内结石。