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如何提高乙型肝炎的抗病毒治疗率
淮安感染肝病 顾生旺主任

乙型肝炎（HBV）作为全球性公共卫生挑战，在中国仍有超过9300万慢性感染者。尽管抗病毒治疗可显著降低肝硬化、肝癌风险，但我国治疗率长期不足10%。提升治疗率需从精准筛选患者、规范用药管理、强化监测随访及构建全病程管理体系四方面突破。

一、精准筛选治疗对象：突破“应治未治”困局

我国HBV感染者中，仅38.25%符合抗病毒治疗指征，但实际治疗率不足17.33%。核心问题在于治疗标准执行不严与患者认知不足。

1. 扩大治疗适应证

2022年《慢性乙型肝炎防治指南》将治疗门槛大幅降低：

• 病毒载量：HBV DNA≥2000 IU/mL（原为≥20000 IU/mL）

• 肝功能：ALT持续正常但肝纤维化F2期以上

• 特殊人群：肝硬化、肝癌家族史、年龄＞30岁且HBV DNA阳性者

案例：某45岁男性患者，HBV DNA 3500 IU/mL，ALT 38 U/L（正常上限40 U/L），肝弹性检测显示F3期纤维化。按旧标准未达治疗指征，新指南下需立即启动抗病毒治疗。

2. 普及筛查与诊断

• 高危人群主动筛查：对乙肝表面抗原阳性家庭成员、血液透析患者、免疫抑制治疗者等开展HBV DNA检测。

• 简化诊断流程：推广“肝弹性检测+血清标志物”无创诊断模型，替代部分肝穿刺活检。

二、规范用药管理：破解“依从性差”难题

核苷类似物（NAs）需长期服用，但患者漏服率高达30%-50%，导致耐药风险增加。

1. 优化药物选择

• 一线药物优先：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）耐药率均＜1%，且TAF对肾脏安全性更优。

• 避免低效药物：拉米夫定、阿德福韦酯等耐药率高，已非首选。

2. 强化用药依从性

• 智能提醒工具：使用手机APP设置服药提醒，结合电子药盒监测服药记录。

• 简化方案：TAF每日1片，较TDF剂量减少90%，骨骼、肾脏安全性提升。

• 患者教育：通过动画演示病毒复制机制，让患者理解“漏服1次=病毒反弹风险增加3倍”。

三、强化监测随访：构建“早发现、早干预”体系

定期监测可及时发现耐药、病情进展，但我国患者随访率不足40%。

1. 监测指标与频率

HBV DNA 每3-6个月 评估病毒学应答
ALT、AST 每3个月 监测肝脏炎症活动
肝弹性检测 每6-12个月 评估纤维化进展
甲胎蛋白(AFP) 每6个月 筛查肝癌

2. 耐药管理策略

• 预防耐药：初始治疗选择高耐药屏障药物（如ETV、TAF），避免单药序贯治疗。

• 早期干预：HBV DNA反弹＞1 log IU/mL时，立即进行耐药基因检测，根据结果调整方案（如ETV耐药者换用TAF+ETV联合治疗）。

四、全病程管理：整合医疗资源与社会支持

1. 医联体模式

• 基层首诊：社区医院负责筛查、随访，将疑似肝硬化/肝癌患者转诊至上级医院。

• 双向转诊：三甲医院制定治疗方案后，患者回社区继续治疗，数据通过云端共享。

2. 患者支持计划

• 经济援助：将NAs药物纳入医保门诊特殊病种，报销比例提升至70%-90%。

• 心理干预：成立乙肝患者互助小组，通过线上平台分享治疗经验，减少病耻感。

3. 公共卫生干预

• 母婴阻断：对HBV DNA＞2×10⁵ IU/mL的孕妇，孕28周起口服TDF，新生儿联合免疫后阻断成功率＞95%。

• 性传播防控：推广安全套使用，对性伴侣进行HBV筛查与疫苗接种。

五、未来方向：技术创新与政策推动

1. 新型药物研发

• 衣壳抑制剂：如GLS4，可阻断病毒cccDNA形成，与NAs联用有望实现功能性治愈。

• 治疗性疫苗：如GS-4774，通过激活T细胞清除肝细胞内HBV。

2. 政策优化

• 简化报销流程：推行“一站式”结算，减少患者垫付压力。

• 强制筛查立法：将HBV筛查纳入入职体检、婚检项目，提高早期诊断率。

结语

提高乙型肝炎抗病毒治疗率需“医患政社”四方协同：医生精准诊疗、患者主动参与、政策保障可及性、社会消除歧视。随着TAF等高效低毒药物普及、医保覆盖扩大及智能医疗技术应用，我国有望在2030年前实现HBV感染者治疗率提升至80%的目标，最终迈向“消除病毒性肝炎”的全球承诺。