20年口苦不愈，养肝清火建奇功
2005年5月14日，周六上午门诊，有一位年过六旬的男子在没有轮到他就诊的时候反复进出诊室，问其缘由，患者也不作答，等轮到他就诊时只见他情绪比较激动，说话声音十分响亮，原来他是因口苦来就诊的，而且口苦已有20余年的时间了，每天从早到晚都觉得口苦，症状时轻时重，但是以清晨起床时最为明显，患者自口苦以来，曾经在多家医院经多次和多种检查，均无异常发现。虽经中西医调治，疗效始终不明显，所以治疗亦时断时续，近1年来，口苦有加重之势。后在养生杂志上得知孟教授，经过多方打听才得知孟教授坐诊的时间和地点，所以今日过来想请孟教授为我好好诊治一下。
许× ×，男，64岁，退休干部。
初诊：2005年5月14日。
患者并无明显病容，说话声音洪亮，平时夜间睡眠时多梦，纳谷尚可，大便较干，每1～2天一次，舌质偏红少苔，脉细弦，据症情和舌脉应属肝阴不足，虚火内郁。因火扰胆气上逆作口苦，扰及心神则多梦。治拟滋养肝阴，泻火安神，佐以润肠。
处方：枸杞子30g 生白芍15g 生甘草5g 龙胆3g 柏子仁10g 甘菊花12g 净连翘12g 淡竹叶10g 郁李仁（打）10g （7剂）
嘱其饮食忌辛辣、肥腻，应以清淡易消化为主；戒烟酒，应多吃水果。
二诊：2005年5月21日。
药后大便通畅，每天一行，夜寐亦好转，梦境较少，口苦亦略有好转。舌红稍淡，脉仍有弦象。疗效初现，再以原方加减。
处方：枸杞子30g 生白芍15g 炙甘草5g 龙胆3g 柏子仁10g 甘菊花12g 郁李仁（打）10g 干地黄12g 首乌藤15g 生麦芽30g （7剂）
三诊：2005年5月28日。
口苦已基本控制，大便通畅，夜寐梦境亦少。舌质渐转正常，脉弦象已转柔和。阴虚渐复，且火邪有下泄之机。再以原方减其量以调治之。
处方：枸杞子20g 生白芍12g 甘菊花10g 龙胆2g 柏子仁10g 朱茯苓10g 淡竹叶10g 干地黄10g 生麦芽20g （15剂）
四诊：2005年6月4日。
迭进滋阴养肝，清泻肝胆虚火，阴复而虚火亦因此平稳。口苦已除，舌脉均已正常。再以丸剂，以资巩固。
处方：杞菊地黄丸（在111页已做具体介绍）4瓶，另用甘菊花10g ，决明子10g ，泡汤代茶。为1日量。杞菊地黄丸（浓缩丸）每次服10丸，每天3次，用淡盐汤送服，空腹服。
上午门诊结束之后有一位随诊的同学就此病案提问：“这位患者说话声音异常洪亮，情绪急躁，大便质干，应该是肝火过旺，治疗可以直接以清泻肝胆之火为主，为何不用龙胆泻肝汤（功能：泻肝胆实火，清下焦湿热；方药组成：龙胆、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草）为主方，而是在大量养阴药的基础上用了很少量的清泻肝火的药？”他的话音刚落，又有一位同学提问：“该患者的主要症状是口苦，为何不用小柴胡汤（功能：和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪；方药组成：柴胡、黄芩、人参、炙甘草、生姜、大枣、半夏），因《伤寒论》（汉代著名医家张仲景所著医书）有云：‘少阳之为病，口苦，咽干，目眩’的记载（少阳病的主要症状是口苦、咽干和目眩，临床中出现这三种症状之一就要考虑是不是少阳病），而少阳病的主方就是小柴胡汤。”我听了他们的发言频频点头，觉得他们问的问题很好，都是关系到辨证要点的问题。于是我与他们详细讲了我的辨证思路：这名患者患口苦症已有20余年，其间曾经去过多家医院，中西医看过不少，从病历上看之前已经有好几位中医治疗过，所用之方有从肝胆火热而治的，有从肝胆湿热而治的，用龙胆泻肝汤加减的不在少数；也有从肝脾不和而治的，以逍遥散（功能：疏肝解郁，健脾和营；方药组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草）加减；亦有以胆汁反流的角度出发的，治以四逆散（功能：透邪解郁，疏肝理脾；方药组成：炙甘草、枳实、柴胡、芍药），但始终疗效不显著。这已说明他的病机并非肝胆实热所致，所以不能再一味使用清泻肝胆的方药了，而且从患者的舌脉上看，其舌红少苔，脉象细弦，应是肝阴不足之证，阴虚则生内火，虚火上逆则导致胆汁上泛而作口苦。早在《黄帝内经》中就有关于口苦症的论述：“胆气拂郁，气上溢而口为之苦。”故可以确定口苦为胆气上逆所致，但导致胆气上逆的病机又有不同，该名患者是因为肝阴不足所致的。因阴虚则生火，火气上逆则导致胆气上逆，追本溯源，则肝阴不足是本，胆气上逆是标。故在治疗上重用枸杞、白芍以滋养肝阴是重要的一环，是治病之本，佐以少量龙胆清泻肝胆之火的药物以治其标。阴足则火气自戢。方中配以柏子仁、干地黄、郁李仁以滋阴养血、润肠通便、大便一旦通利，则火邪又能从下而出，使无上逆之机，这也是治此口苦症不可忽视的重要一环。学生们听了我的一番分析后，频频点头，并说他们听明白了，谢谢老师的教导。
来源 孟景春