伤寒病后复发热、喜唾、下肢肿——郝万山

393 條，“大病差後勞複者枳實梔子豉湯主之”。
1、 大病差后又出現了發熱，治療用枳實梔子豉湯，他只說了勞複，沒有說這個勞複的病人有什麼症狀，枳實梔豉湯，由枳實、梔子和豆豉所組成，梔子和豆豉它顯然是清宣鬱熱，熱在胸膈要用它，那麼枳實呢，是行氣寬中的，所以這個方子應當有清熱除煩、寬中行氣的這種作用，它應當治療病後勞複出現了熱，餘熱在胸膈，又有腹部氣機不暢的輕度的腹滿，下面有腹滿，上面有心煩，和我們在太陽病篇所學的梔子厚朴湯的適應證相類似，但是梔子厚朴湯適應證的那個熱已經完全下擾。所以上有心煩，下有腹滿，心煩腹滿，臥起不安，而枳實梔子豉湯的適應證呢，它沒有用厚朴，只是用了枳實，它還繼續用了豆豉，說明這個熱還偏於胸膈。

梔子豉湯類方，在太陽病篇、陽明病篇談到過梔子豉湯、梔子生薑豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚朴湯、梔子乾薑湯，現在再加上枳實梔子豉湯，一共6 個方了。它們都屬於梔子豉湯類，複習梔子豉湯類時應當把它們放在一起，共同地來鑒別、來比較對照。
《傷寒論》中有7 個方子，後面附有加減。這7 個方子：小青龍、小柴胡、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯，最後一個就是枳實梔子豉湯，枳實梔子豉湯的加減實際上就是加大黃，簡單得很，所以前6 個方子的加減，如果我們細心研究《傷寒論》，應當從它的加減中，來體會、來學習仲景隨證化裁的用藥思路和用藥方法。現2、394 條“傷寒差以後，更發熱”，小柴胡湯主之，“脈浮者，以汗解之，脈沉實者，以下解之”。

大病好了以後，原來他就是一個發熱性的外感病，大病好了以後，又出現了發熱，這個時候怎麼辦？仲景採取了一個執簡馭繁的方法，用非常簡單的一個分類方法去指導複雜的病情的辨證論治，他怎麼簡單呢？他把病後出現的“又發熱”分了三類：

如果脈明顯的浮的，用汗法，
如果脈明顯的沉實的，用下法，
如果脈既不浮又不沉，沒有明顯的浮，也沒有明顯的沉，不管什麼臨床表現，只要是病後又出現了發熱，通通用小柴胡湯。
這就叫做執簡馭繁。病後出現了病情的復發，又出現了發熱，應當說事情很複雜，可是張仲景呢，就用一個很簡單的分類方法來駕馭繁瑣的事情。在一般情況下，就用小柴胡湯來治療差後復發熱，小柴胡湯是個很好的解熱的方劑，前面曾經談到，它可以治療哪些類型的發熱呢？治療往來寒熱，治療嘔吐而發熱，治療頭疼發熱，“頭疼發熱者屬少陽”，治療陽明病發潮熱，大便溏，小便自可的，“陽明病發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者小柴胡湯主之”還記得吧，現在講的是它治療差後復發熱，可見，小柴胡湯是治療發熱的一個極好的方劑。

前面幾種熱型，在講小柴胡湯適應證時都講得很詳細，在這只是大體地歸納一下，在《傷寒論》中小柴胡湯都可以治療哪些發熱？“脈浮者，以汗解之，脈沉實者，以下解之”，394 條並沒有提出用什麼方子，那大家很可能想到那“脈浮者，以汗解之”，這大病剛好，那就不能用麻黃湯，對，不能用麻黃湯；“脈沉實者，以下解之”，用什麼方子好，大家想一想，用什麼方子好，瀉下的，大柴胡，對！張仲景有沒有提出具體的方子呢？在“可下病脈證並治篇”它說：“傷寒差以後，更發熱，脈沉實者，下之解，宜大柴胡、大承氣湯”，首先大柴胡，你看“可下病脈證並治篇”裡頭是後8 篇的，說“傷寒差以後，更發熱，脈沉實者，下之解，宜大柴胡湯、大承氣湯”，這一條就補充了394 條“脈沉實者，以下解之”。用什麼方？可下病篇補充了用大柴胡或者大承氣，當然我們首先大柴胡。“脈沉者，以汗解之”在這裡也沒有提方，我們同學說用桂枝湯，這完全是正確的，在張仲景的《傷寒論》的“可發汗病脈並治篇”裡頭，有一條說是“傷寒差以後，更發熱，脈浮者，以汗解之，宜桂枝湯”。

3、395 條：“大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，這是病後餘留下的水濕的問題沒有解決，我們不是說病後的若干問題嗎？有的是食複，有的是勞複，有的是餘留下的餘寒，有的是餘留下的餘熱，有的是餘留下來的水濕，這一條就是病後遺留下來的水濕，大病差以後，由於氣化不利，致使濕熱壅滯，水氣不行，停聚腰下，講義釋義上寫得很準確，可見腰以下腫滿，既然有水腫，那一定有大小便不利，而水熱邪氣，水濕邪氣，壅滯在腰以下，包括了腿腫，腰以下腫，這脈就不應當是浮，而應當是脈沉。

《金匱要略》關於水氣病的治療說“腰以上腫者，發其汗，腰以下腫者，利小便”這是它的精神了，腰以上腫的因勢利導，用發汗的方法，使水邪從表而走，而腰以下腫的，因勢利導，使水邪從小便、從大便而走，現在水熱邪氣，留滯腰以下，腰以下出現了水腫，仲景用了牡蠣澤瀉散，牡蠣澤瀉散是逐水清熱、軟堅散結的。它所用的藥，“牡蠣，熬”，“熬”就是炒，這裡用的是煆牡蠣，“澤瀉，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，今天藥房裡沒有，如果要用就用常山來代替“（暖水洗去腥）”，就是用溫水把蜀漆的腥味洗一洗，減少它對食道和胃粘膜的刺激。“葶藶子（熬）”就是炒葶藶，“商陸根（熬）”，炒商陸根，“海藻（洗去鹹）”，因為海藻是海裡的東西，表面上有一層鹽，所以要把它洗掉，“栝樓根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之”，做成散劑了，“白飲和服方寸匕”，用白米湯一次調服一方寸匕，因為這些藥大多數都是植物藥，我測過五苓散，一方寸匕五苓散，大約是5~6 克，而這個方子可能比五苓散的品質稍稍重一些，因為它有牡蠣，一方寸匕大概在6 克或者6克多一點，一次就吃這麼多，一天吃三次，“小便利，止後服”，小便通了就行了。

瀉水的方子在《傷寒論》中學過幾個，十棗湯有瀉水的作用，大陷胸湯、大陷胸丸有瀉水的作用，牡蠣澤瀉散有瀉水的作用。這三個方子，應當說他們用的這個藥，都是比較峻烈的，今天這些藥都當作有毒藥來對待，輕易的不怎麼用，像甘逐、芫花、大戟、商陸，這些藥在通常情況下不怎麼用，所以十棗湯、大陷胸湯、大陷胸丸、牡蠣澤瀉散。今天在臨床用的不多，但是我們應當會區別它：

十棗湯主要是瀉胸水，治懸飲，治療飲停胸脅，證候類似於今天的胸腔積液等等。

大陷胸湯或者大陷胸丸，治療結胸，它是熱和水飲邪氣相結，如果水熱互結，結的病位偏高的，出現胸痛、汗出、短氣、心中懊惱和項亦強，如柔痙狀用大陷胸丸，瀉熱逐水，峻藥緩攻。

至於大陷胸湯的適應證，在太陽病篇結胸證曾經談到，它既適合於水熱結於中焦的心下痛，按之石硬，短氣煩燥，心中懊惱，膈內拒痛，也適應於治療水熱互結病位偏下的，從心下至少腹硬滿而痛不可近，那是個瀉熱逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛為主，胸痛、腹痛為主。十棗湯適應證，它的水的部位，在胸腔，沒有涉及到腹腔，但是十棗湯證，熱像不明顯，而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱像明顯，這是兩者的區別。十棗湯證、大陷胸湯、大陷胸丸證都沒有水腫，而牡蠣澤瀉散是治療水腫的，是水熱邪氣滯留下焦，出現了腰以下，當然包括腿了，水腫，這個方子也是很峻烈的，所以這三個瀉水的方子，我們應當學會鑒別。

大家說了，你為什麼不拿真武湯、五苓散和豬苓湯和這三個方子相鑒別呢？真武湯、五苓散和豬苓湯不是瀉水而是利水，利水主要是使水邪從小便而走，瀉水主要是水濕、水邪從大便而通，從大便外排，這是不一樣的，所以要把利水和瀉水區別開來。利水的三個方子，真武湯、五苓散、豬苓湯，藥都比較平和，重點是利尿，或者它們治療陽虛水泛，或者治療水熱互結又有陰虛，或者治療太陽膀胱氣化失司，水液代謝失調，和剛才我們講的三個瀉水方，它所治療的適應證完全不一樣，牡蠣澤瀉散證我們就談這麼多。

4、396 條“大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”，這裡的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，這是兩太陰虛寒，飲邪不化的表現，兩太陰是指的什麼呢？足太陰脾臟和手太陰肺臟，這兩個太陰虛寒，所以飲邪不化。那麼為什麼你不單純講脾而要聯繫上肺，因為張仲景說“胸上有寒”，我以前曾經說過，古代沒有“痰”這個詞，如果出現“痰”了，出現飲他有時候就用“寒”字來代替，所以這是兩太陰虛寒。胸是肺所在的部位呀，手太陰肺和足太陰脾虛寒，飲邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，這實際上也是陽不攝陰的一種表現，飲邪不化，陽不攝陰，治療用理中丸來溫兩太陰，來化寒飲。我們學到這，就使我們聯想起過去我們所講過的內容，吳茱萸湯適應證，有乾嘔、吐涎沫、頭疼者吳茱萸湯主之。吳茱萸湯也治吐大量的清稀的痰涎，在少陰病篇324 條提到，若膈上有寒飲，膈上也是胸中，膈上有寒飲，乾嘔者不可吐也，當溫之，宜四逆湯。這三個方子，四逆湯、吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲，或者說都可以溫化胸中膈上的寒飲，而這三個方，三個剛才我們談到的是三個適應證，理中丸的適應證之一，有喜唾，久不了了，吳茱萸湯的適應證之一，有明顯的吐涎沫，四逆湯的適應證之一，雖然沒有說吐涎沫，只是說到乾嘔，但是它明確說“膈上有寒飲”，有寒飲也很可能出現吐涎沫，這就給我們提供了一個什麼問題呢？就是見到飲邪不化，吐清稀痰涎的這種證候，我們要考慮這是由於脾肺陽虛的緣故，還是由於胃寒邪飲不化的緣故，還是由於腎陽虛衰飲邪不化的緣故，這就給我們治療流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中湯？是用吳茱萸湯？還是用四逆湯來治療？所以我們也要把這三個方證所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒飲聯繫起來看。