“子欲养而亲尚待”：大面积侵犯十二指肠并继发严重出血的巨大肾癌。

75岁女性。八个月前无诱因出现每日下午乏力感，于当地医院化验发现“中度贫血”；胸腹部增强 CT提示“右肾恶性肿瘤并下腔静脉癌栓形成；冠状动脉硬化；双肺纤维化、微小结节，不除外部分转移”。胃镜检查示“十二指肠降段占位伴出血，病理示急慢性炎症伴糜烂”；继行“血管介入、胃十二指肠动脉栓塞术”。院内多学料会诊（MDT）意见：暂不考虑手术治疗；待肾穿刺明确诊断后药物治疗。
经皮肾穿刺活检病理明确为“肾透明细胞癌”。
其后因肿瘤出血，行肾动脉栓塞术。术后患者反复呕吐、血色素进行性下降（血红蛋白54g/L），考虑有消化道出血，予抑酸、止血、输血及营养支持等治疗。
鉴于患者为“肾透明细胞癌IV期（cT4NxM1）”，该院严格按照“ 2024CSCO 指南”予“特瑞普利单抗免疫+舒尼替尼靶向”治疗2月后，因“间断呕吐、消化道出血、黑便”等原因终止，改用中药治疗。
半年前曾于中国医学科学院肿瘤医院就诊，但因肿瘤局部情况复杂，考虑“没有手术切除机会”。
近半年来患者消化道出血症状逐渐加重，曾先后四次予输血治疗。一月余前曾突然晕倒、摔伤，考虑最大可能仍为贫血所致。
近一月来患者反复呕吐、黑便、发烧，最高体温39.2℃；持续胃肠减压状态，引出物为血性液。
三周前经其他科主任推荐至我处。
既往有“高血压病（2级高危）、劳力型心绞痛、糖尿病”等病史。
发病以来患者体重下降约15公斤，
术前CT等检查显示“右肾癌，侵犯下腔静脉及十二指肠壁，且肿瘤突入十二指肠腔内；下腔静脉内瘤栓形成；右肾周及腔静脉周围淋巴结转移可能”；“双肺多发实性结节，转移可能性大”。
化验显示重度贫血，血色素低至48g/L；输血后血色素回升不明显。
更何况医院的血源又是异常的紧张。
于患者而言，目前最致命的威胁是十二指肠肿瘤出血；其次为感染因素，两者均有可能随时致命。
反复发烧的原因主要是侵犯十二指肠的肾肿瘤导致十二指肠不全梗阻、胆汁淤滞继发的感染，可能叠加肿瘤坏死因素。
患者已先后做过介入胃十二指肠动脉及右肾动脉栓塞止血手术，但效果不明显。因此要解除上述迫在眉睫的安全隐患，挽救患者的生命，唯有手术切除病灶。
然而，由于右肾肿瘤同时大范围侵犯十二指肠及局部下腔静脉，手术难度及术中大出血的风险均甚高；此外，患者还有一个先天性异常：肝右动脉完全来源于肠系膜上动脉，一旦损伤将会导致右肝坏死等灾难性后果。
至于肺部小结节是否为转移，其实并不具备短期的威胁。因为一旦原发灶切除成功，患者后续就有机会接受靶向药物治疗，理论上还有较长期生存的可能。
经过全科讨论及与家属充分沟通（子女孝顺，愿意承担最坏的结果）后，我们决定放手一搏。
术前一日下午患者体温又升至38.7℃，主管医生征求我的意见是否暂停或延期手术。鉴于上述分析，我的决定是手术计划继续：毕竟救人如救火，患者的生存机会正在逐步流失。
昨日行“保留幽门胰头十二指肠+下腔静脉壁及瘤栓+右肾等整体切除，下腔静脉旁淋巴结切除”术、历时七小时，困难但经过顺利，无出血。
今晨患者已由外科重症监护室转回普通病房，目前病情平稳，各方面情况良好。
预祝老人未来一切顺利！

几天前曾看到一位网友的怀旧视频，题目大致是“你是否愿意以损失现有部分财物等为代价，回到父母尚年轻的N年前？”
多数网友似乎是坚定选择愿意，当然也有不同意见。所以世界上的人具有多样性。
但是，“子欲养而亲不待”，如果能换来自己父母的健在呢？

图4（红色箭头）、14（蓝色箭头）:所指即为完全源自肠系膜上动脉的肝右动脉。
图18:切开十二指肠所见自右肾侵入腔内的巨大肿瘤，十二指肠腔内充满暗血性液（已清理）。