同时开两张药方

一

一位患有焦虑症、抑郁症的中年女患者来诊，自述兼有荨麻疹，近两年一直反复发作，不服西药即易发作。又有双眼青光眼，自觉视野变窄，时有胀痛感。平时乏力易累，怕冷，左侧肩颈处有硬块，劳累时发紧不适。纳可，时口干。眠1-2点易醒，醒后全身发烫，出汗，难再入睡。大便易干，排便不规律。小便可。查其面色淡白无华。脉滑，左滑软弦，舌前略红，舌下小瘀。

我诊为少阳病，太阳病，兼有气虚，营卫失调。

方一用柴桂姜汤合酸枣仁汤加减，安眠，治醒后全身发烫，调大便，治易累，调畅情绪，兼治青光眼。

方二用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝汤，目的在于安眠，治焦虑，预防荨麻疹，治怕冷，易累，口干，止汗，通便。

嘱病人两方交替服用，一天换一个药方。然后我又为其针灸，以调其心神，兼改善其症状。

我看病人反复询问病情，显得很焦虑，内心很是不安，即发心一定要好好帮助她度过难关。在针灸治疗之后我又花了不少时间给病人做各种心理疏导，帮她提升认知，助益她内心产生正能量，从而从负面情绪中跳出来。

病人回家抓药，听药店的某中医人说从来没有听说看病会开两个处方的，一定是庸医。病人因此而打来电话，各种威胁要求退钱。我们前台比较好心，担心病人情绪不好而会影响其康复，就给她退了诊费，但这位病人仍然不依不饶。

那么，遇到复杂病机时，能不能同时开两个药方呢？

二

今时临床工作中我发现，不少病人的病状多，病机复杂。在中医诊疗中，有时我会根据病情需要同时开出两张处方，或先后使用两张方剂。或嘱病人一天换一个药方，交替服用。或嘱病人先服方一，再服方二。

我的思考是，采用两张或多张处方交替或先后施治，是体现“辨证论治”精髓的一种常见策略。目的是能同时兼顾表里、寒热、虚实等复杂病机。

中医强调“整体观念”，人体病变往往非单一证型，而是多层面交织。

其一，有时会表里同病。

比如若患者外感风寒（表证）兼有内伤食滞（里证），单一方剂难以同时发散表邪与消导里滞。此时可分设两张方，一张如麻黄汤或桂枝汤专攻解表，另一张如保和丸调理脾胃，二方交替服用，从而可以使表里双解。

其二，有时会寒热错杂。

若出现上热下寒病机，多表现为口干、咽痛、腹冷、便溏等症状，此时若只用寒药或热药皆易偏颇。可通过交替服药来治疗，比如日间服黄连解毒汤清上热，夜间服理中丸温中焦，从而平调其寒热。

其三，有时会出现虚实夹杂。

正气亏虚兼有痰瘀实邪，若强攻则伤正，纯补则留邪。我会先投攻邪方，比如血府逐瘀汤以祛其瘀血之实，继服扶正方，如八珍汤以补气血之虚。二方交替服用，符合“急则治标，缓则治本”的原则。

三

同时开两张药方，可以提升疗效。这体现在以下三个方面。

其一，达到方药协同与制衡的效果。

两张处方可按“君臣佐使”原则分功。例如，一方专主“君药”攻病所，另一方负责“佐使”调和药性，避免单方过大剂量导致偏胜。

其二，可以动态顺应病势。

疾病常随时间变化，有着“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的变化规律。一天之中可按这个规律来用方治病。比如，早晨阳气升发时服升阳散火汤，傍晚阴气渐盛时改滋阴降火汤，二方在一天之内交替服用，能顺应人体气血流注规律，从而增强药力，提升疗效。

比如，明代大医薛己在《内科摘要》《保婴撮要》等著作中记载了多则朝服补中益气汤、夕服六味地黄丸（或八味丸）‍的医案，一天之内按不同时辰更换药方，体现了“巳时健脾、酉时补肾”的用药思路。

以下列举他的一则代表性案例：

吴江沈察，26岁，禀赋虚弱，劳心过度。癸巳春发热吐痰，甲午冬热甚，热起小腹，痰多不定，足心热，盗汗作渴。前医屡用苓、连、知、柏等寒凉药，反致脾气下陷。薛己辨证：肾经亏损，虚火不归经，兼脾虚气陷。即同时开了两个药方，嘱早服补中益气汤，晚服六味地黄丸。药后热退痰消，诸症渐愈。

其三，预防药过病所。

治病最怕过度医疗。正如《内经》所云“大毒治病，十去其六”，若连续用峻剂治病，固然有效，但容易伤损正气。

我的做法是，通过同时开出两个药方，一个以攻邪为主，另一个以扶正为主，两方交替服用，这样既能发挥药方的持续作用，又给机体自我调节之机，符合“中和”之道。这样更安全，也更有效。

四

在临床治病时，中医人要“眼观六路，耳听八方”，要提前预见病邪的传变，从而提前截断病势。

疾病有传经（如六经传变）或卫气营血层次之变。临床上我在治疗外感病以及一切内伤杂病时，最常用六经辨证。我的体会是，六经辨证最能动态把握病势，从而方便提高疗效。

若能预判病机趋势，即可一次性开出先后两方：首方治当前证，二方防未病。比如，今时甲流爆发，不少病人来诊。我诊为太阳病，初用麻杏银翘散以解表祛邪，但预见到病邪容易传至少阳和阳明，则备用小柴胡汤合白虎汤，这样即可省去患者再次奔波的辛苦。

另外，在治疗一些复杂病机的慢性病时，往往需要长期调理。但病人总是前来面诊又非常不方便。我的方法是，把守方与变方结合起来。常在面诊时同时给病人开两张药方，嘱患者先服方一五天，再换方二五天。这样服药的实质是“方随证转”的提前部署，保证治疗的连续和高效。

从中医理论看，同时开两张或多张处方并非简单叠加，而是基于病机动态演变与方药配伍法度的精细化设计。这样做既贯彻了“同病异治、异病同治”的辨证思维，又实践了“因人、因时、因地”的三因制宜。

进一步说，中医诊治讲究个体化，处方数量并无固定标准，关键在于是否契合病机。

我自己的临床体会是，同时给病人开具两张或多张处方，不但可以提升疗效，还可以省去病人再次远道来面诊的辛苦。既保持疗效，又便利病家，这既是中医人的智慧展现，也是中医人的责任所在。

五

事实上，历代医家多有同时开两张药方的相关经验，以下列举数例：

其一，曹颖甫（近代）‍。

在《经方实验录》中记载一姚姓患者，初诊时开出两张药方：第一方解表发汗，第二方攻里。患者服第一方后汗出热退，大半日后复热，再服第二方而愈，体现“先解表后攻里”的仲景法度。

其二，许叔微（宋代）‍。

在《普济本事方》中记录对肾厥患者，宗“香茸丸”温通督脉，并结合其他方药开泄浊阴，实为多张处方分投或并用的早期范例。

其三，尤在泾（清代）‍。

其《静香楼医案》中载有“凉开温开并用”案例，方中以鲜苇根、全瓜蒌等清解，同时配合局方至宝丹（凉开）研服，属两类开窍法同时使用。

其四，张荣显（当代儿科医家）。

治一6岁半女童肝炎恢复期，肝经热毒未清兼脾虚肝肾阴亏。开出两方：一方清肝解毒，另一方补脾养阴。嘱先服第一方5剂，再服第二方3剂，交替循环2天，肝功能恢复正常。

其五，许家栋（当代经方家）。

强调“病传观”下可同时开出多张处方。比如他为一例不孕症患者初诊开出六张方，次诊五张方，通过多方序贯调治，以应对病势的进退。

再如，他治疗一例31岁崩漏患者，见怕风冷、口干、腹冷胀痛、经血淋漓等表里合病、津血亏虚之证。先予千金当归汤燮理水火、清阳明实火、温太阴里寒；再投大豆紫汤温升津血、恢复表位温煦。两方各15剂，按“5‑5交替”服用，崩漏得止，诸症改善。

其六，吕志杰（当代医家）‍

治疗一位28岁慢性咽炎患者，咽干、咽后壁红滤泡，兼感冒鼻塞。开出两方：一方以麦冬、党参、甘草等滋阴润肺；二方以桂枝、白芍、生姜等解表和营。嘱先服二方，再服一方，交替使用，症状显著缓解。

其七，朱进忠（当代医家）。

治一49岁手足麻木、头晕口苦的糖尿病末梢神经炎患者。开出两张药方，一方为加减上中下通用痛风方，化痰除湿、活血通络；二方为加减柴芩温胆汤，清肝化痰。两方交替服用后头晕消失，麻木减轻，随访未复发。

其八，罗维跃（当代医家）

治疗膝关节劳损、下肢动脉硬化患者，常用肾气丸合四味健步汤（健步肾气丸）与开胃三药两方各7剂，交替服用14天，达到补肾填精、强筋健骨之效。

其九，曾辅民（当代医家）

治疗一例长期发热40余日患者，前医投四逆汤、白通汤未效。改用麻黄附子细辛汤交通表里，然后再以四逆汤与白通汤两方交替服用，一天换一个药方，之后精神、饮食皆复，发热得愈。

其十，房少青（当代医家）

治疗一位64岁患者，患双膝骨关节炎，关节肿胀疼痛、活动受限。辨证属寒湿痹，用乌头汤散寒止痛，配合白术附子汤温经除湿，两方交替服用10剂，肿痛明显减轻。

……

这些例子都说明，历代医家在面对复杂病机时，常通过两方（或多方）并用、先后分投或合方化裁的方式，达到表里双解、寒热同治、攻补兼施的治疗目标。