我的字太多了，转不了原博，只能另开一页了。@罗百竹 你的初衷我赞同，治疗理念需要跟得上最新的证据不断修正更新，临床实践的破局也需要有人去推动。

但这里也并没有在为落后诊疗思维辩护的意思，只是当一种建议只是空中楼阁般不切实际且极难落地，它就称不上是高明的先进的方案。毕竟病是我在看，我不能只管照着UTD提建议而不在意它能不能实现对吧。

左氧氟沙星的风险在于其对肌肉骨骼的潜在损伤。虽然现有的临床试验数据表明这类风险通常较轻微且也非长期，但在伦理上基本不大可能会对儿童进行分段的大规模长期的随机对照试验来彻底明确其在鼻窦炎治疗中的获益和风险。

当没有其他更安全有效的药物可选时，左氧氟沙星的确可以考虑，但在做出这个决策之前我们还需要解决几个现实问题：

1、对于细菌性鼻窦炎，考虑耐药风险大不大，得分地域分人群看疫苗接种等具体情况，而现在是根据有限的资料就默认我国所有儿童普遍都存在耐药风险，这是否符合事实还有待流调揭示。

而现有的证据是否足以支持当大剂量阿莫失败之后，除了静脉用药，左氧氟沙星相较其他可选药物比如头孢类、大环内酯类，就是获益明确大于潜在风险的唯一选择，也有待商榷；

2、对于（可疑）存在多重耐药菌的鼻窦炎，医生确实可能在充分知情同意后超说明书使用左氧氟沙星，注意这里的前提是的确再没有其他安全有效的药物可选。但如果并非没有其他替代药物，上来就左氧氟沙星，治好了自然不用说，倘若无效，医生就要为门诊每一例治疗失败或出现并发症的病例承担决策风险。在非必要而又很可能要为之付出代价的情况下，医生即便愿意处方也必然难以为继；

3、目前市面上左氧氟沙星还没有适合儿童尤其幼儿使用的剂型，最小规格的是0.1g的片剂，只能去掰，这对于胃肠道容易受刺激喂药还不方便的幼儿来说，本就顾虑重重的家长该怎么选，或者设身处地地想想，假如是自家的幼儿，我们会怎么决策；

4、这样的用药策略会使得全民耐药率越来越高。倘若所推崇的左氧氟沙星治疗无效呢（治疗失败只会越来越常态），接下来打算怎么做，鼻窦穿刺做细菌培养药敏试验吗；

5、鼻窦穿刺之前得先确定窦腔里是否有脓，因为往往经过前期抗生素治疗后尽管失败鼻部症状仍明显，窦腔里常已无明显积液/积脓而多只表现为黏膜增厚。于是影像学检查比如CT就是必要的，总不能一上来就穿刺吧，这就又增大了射线暴露的风险；

6、至于鼻窦穿刺家长是否接受，有没有人做，做了有多大意义，上篇博文已详述了。

循证是一种医学实践方法，它强调的是在做出临床决策时，要慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，并结合医生个人的专业技能和临床经验，同时兼顾患者的价值观和意愿。

这也意味着它更多是在诊疗实践中的一种情境化决策，展现的是当证据不充分不完美时，医生运用综合能力整合可获取的资源，做出最有利于眼前这位患者、同时兼顾自身职业安全的负责任决策，它是一种更高级更复杂也更符合临床实际的自主性实践，而不是只要会看本本就行。

如果一定要将医生束缚在僵化的教条中，不考虑临床情境、实现资源、制度和法规，不在乎患者的意愿和获取困境，对医患彼此可能需要承担的风险视而不见，那就只是食谱医学。

至于你将“经大剂量阿莫西林克拉维酸钾治疗失败的儿童鼻窦炎”写入左氧氟沙星说明书里的提议，我也希望如此，但在可预见的将来我对此都不乐观，因为写入说明书意味着是将其常规化、合法化，这无论是哪个个人或机构去主张，都必须承担巨大的责任，并需提供极高等级的证据支持，而现有的研究结果还远不够。

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