欧洲肥胖研究协会提出减肥新框架
近期，欧洲肥胖研究协会（EASO）在Nature Medicine发布的《肥胖及其并发症药物治疗框架》，首次以“并发症存在与否及病理机制”为核心构建分层治疗算法，彻底打破“减重即疗效”的单一评价体系，为肥胖药物治疗提供了兼具循证性与临床可操作性的精准指引。
本文将基于该框架核心内容，解析肥胖诊疗从“减重导向”到“并发症靶向”的关键转变。
1.重新认识肥胖并发症
EASO将肥胖相关并发症划分为两大核心类别，分类逻辑清晰且贴合临床实际：
【1】脂肪量疾病（fat mass disease）
核心诱因是过重体重对关节、呼吸系统等器官造成的机械性压迫，包括膝关节骨关节炎（KOA）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等。
【2】病态脂肪疾病（sick fat disease）
2.药物选择策略：基于并发症状态的分层循证推荐
框架按有无并发症结合药物减重疗效、并发症改善证据及安全性，形成分层推荐，所有数据均来自与安慰剂对比的随机对照试验（RCT）及网络Meta分析。
【1】无并发症患者
此类患者治疗核心是通过减重降低未来并发症风险，替尔泊肽和司美格鲁肽减重效果优异，幅度＞10%，利拉鲁肽、纳曲酮-安非他酮、奥利司他等药物效果相对较小。
【2】有并发症患者
此类患者药物选择的核心是并发症改善效果，部分药物获益独立于减重作用，其中脂肪量疾病与病态脂肪疾病的推荐策略如下：
a、脂肪量疾病
膝骨关节炎（KOA）：一线推荐司美格鲁肽。RCT研究结果显示，司美格鲁肽对KOA疼痛的改善幅度显著优于利拉鲁肽，且可同步改善关节活动功能；
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：一线推荐替尔泊肽。RCT研究证实，替尔泊肽可使OSAS缓解率提升，并显著降低呼吸暂停-低通气指数，改善睡眠结构。
b、病态脂肪疾病：
[1]糖尿病前期/2型糖尿病：
一线推荐替尔泊肽和司美格鲁肽。循证证据显示，二者可显著改善血糖参数，同时能降低糖尿病前期患者进展为2型糖尿病的风险。利拉鲁肽和纳曲酮-安非他酮改善效果较弱，可作为二线选择。
[2]心血管疾病（CVD）：
一线推荐司美格鲁肽。荟萃分析证实，司美格鲁肽可降低既往CVD患者的主要不良心血管事件（MACE）发生率（OR=0.78），纳曲酮-安非他酮未显示显著心血管获益。
[3]心力衰竭：
一线推荐替尔泊肽和司美格鲁肽。三项试验（2项针对司美格鲁肽、1项针对替尔泊肽）的荟萃分析显示，二者可降低射血分数保留和降低心力衰竭住院风险（OR值分别为0.45、0.23）。
[4]代谢相关脂肪性肝病（MASLD）：
一线推荐替尔泊肽。替尔泊肽有明确证据显示可实现代谢相关脂肪性肝炎（MASH）缓解（OR=11.8），并改善肝纤维化（即MASH缓解且纤维化不加重，或纤维化降低至少1期且MASH不加重），需注意的是，3期ESSENCE试验（该试验证明司美格鲁肽同样可以缓解MASH并改善肝纤维化）未纳入本框架，因此司美格鲁肽暂未纳入一线治疗方式。
3.安全性与经济性：临床决策的关键补充维度
在明确基于并发症的药物选择逻辑后，药物的安全性与经济性是影响临床决策落地的关键因素，需结合患者个体情况综合评估。
【1】安全性：个体化评估与动态监测
短期耐受性：不同药物副作用谱差异显著。奥利司他以胃肠道反应（腹泻）为主，GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽）及GLP-1/GIP双受体激动剂（替尔泊肽）常见恶心、呕吐、便秘，临床需提前告知患者并评估耐受潜力。
长期安全性：目前仅纳曲酮-安非他酮、司美格鲁肽有明确心血管安全性数据，所有药物针对“癌症等罕见严重不良事件”的长期证据仍不充分，需定期监测肝肾功能、心血管指标及肿瘤相关标志物。
【2】经济性：短期成本与长期获益的平衡
框架指出，规范用药可减少并发症相关医疗支出（如住院、并发症特异性治疗费用），具备长期成本-效益优势；临床需结合患者经济状况综合评估，同时呼吁通过“医保谈判降价”“设定自付费用上限”等政策提升药物可及性，强化肥胖早期干预以降低后期高成本治疗需求。
4.未来方向：精准化与动态更新的发展趋势
框架明确三大优化方向，以持续提升临床适用性：
【1】填补证据空白：目前缺乏针对慢性肾病、多囊卵巢综合征、神经退行性疾病等并发症的药物专项试验，需进一步开展高质量RCT。
【2】细化个体化维度：未来需整合患者肥胖严重程度、合并用药、社会经济状况及治疗意愿，构建更精准的决策模型。
【3】动态更新机制：随新药物研发（如新型双靶点/多靶点激动剂）及高质量试验数据发布，EASO将定期迭代框架，确保推荐方案与最新循证证据同步。
5. 小结
EASD肥胖及其并发症药物治疗框架的核心突破在于将药物治疗与并发症病理机制深度绑定，临床决策需遵循“评估并发症类型→匹配药物作用靶点→兼顾安全性与经济性”的逻辑。这一转变不仅为解决“减重未改善症状”的临床痛点提供了方案，更标志着肥胖诊疗正式迈入“以并发症为靶、以健康结局为目标”的精准时代。