甲流H3N2的证型分析

一

最近国内多地爆发了甲流H3N2疫情，那么，当下的甲流是何种证型呢？

有人认为，其证型还是寒湿闭湿热。

我在临床上诊治了不少甲流患者，我发现，当前流行的甲型H3N2流感在中医辨证中以热证为主，而且主要是风热犯卫或风热犯肺证。

尤其是在发病初期，多表现为发热、咽痛、咳嗽、舌边尖红、苔薄黄，属于疫毒侵袭肺卫。

部分体质偏于阴虚阳亢的人群在感染甲流H3N2后会出现热毒壅肺证，表现为高热、咳嗽剧烈、痰黄黏稠、气促。这源于疫毒侵袭人体后，转为热化，并且深入肺脏，化火成毒。

湿热亦不少见，但似乎比较少见寒湿者。

湿热者会出现身体困重、胸闷、舌苔黄腻等湿与热结合的证候，尤其是生活在岭南地区，或平时喜食肥甘厚腻以及大鱼大肉的人群容易见到。

还有寒包火型的，表现为初起恶寒、身痛，源于寒邪自外侵袭，但随即发热、口渴，源于郁而化热，表寒未解而里热已生。

二

从临床来观察，感染甲流H3N2后往往热象明显。多数病例以发热、咽喉红肿、口渴、舌红、苔黄为主，提示病性偏热。

而且，我明确地观察到，这波甲流H3N2感染导致的疫情与之前的新冠疫情颇有不同。新冠疫情偏于寒湿，舌质红者少见。而这波甲流H3N2疫情则舌质红者非常多见。

我的思考是，一方面这与阴虚体者相关，感染后化热；另一方面也与疫毒的性质相关，应该是偏于热毒，或者是风热疫毒。

亦常伴有夹湿情况，表现为周身酸痛、头重、纳差、苔腻，这些症状都与湿邪相关。而且苔腻中往往带黄，显示是湿热。

我也观察到，一些素体阳虚或脾虚者在外感甲流H3N2的初期亦会呈现出寒湿的表证，但之后还是会迅速化热。

三

在感染早期，多可疏风清热、宣肺解毒，一般可用银翘散、桑菊饮等加减。

我临床常用麻杏银翘散：麻黄6，杏仁10（打碎），生石膏15-30-50，金银花6，连翘10，浙贝（打碎）10，桔梗10，前胡10，炙甘草6，芦根30，水煎服，日一剂。此方亦可用于治疗风热咳嗽，疗效极高。

明明暂时还仅仅是表证，没有发展到阳明经证，且没有出现高烧，为什么要用生石膏？

我的思考是，这是姜春华先生的“截断扭转”疗法，其核心在于早期干预、主动出击，以快速控制病情、阻断疾病向深层传变。

麻杏银翘散（其实是麻杏石甘汤与银翘散的合方加减）在流感初期，表现为卫分或卫气同病阶段即可使用。早期应用旨在阻断温邪上受、首先犯肺的路径，防止热毒壅肺形成重症肺炎。

生石膏为辛寒清热要药，主入肺、胃经，能大清气分热邪，兼可解肌透表。在邪尚在表或表里俱热但未完全入气分时，提前使用生石膏可迅速降低高热、遏制里热化火，避免热毒内陷营血。

这种用法突破了“到气才可清气”的旧规，符合截断疗法‍“先发制病”‍的理念——即使表证未完全解除，只要见有高热、口渴、烦躁等里热征兆，即及早投入石膏以先安未受邪之地。

我自己的临床体会是，根据发热的程度来调带生石膏的剂量。若发热不明显，则生石膏用15克，若有高烧则用至30克，或至50克。如此不但能迅速改善咳嗽、咽痛等症状，还能迅速退烧，疗效满意。

四

若感染后未及时解表祛邪，有的病人会出现高烧持续不退，兼见舌红、痰黄。这属于肺有郁热，当清热泻肺、解毒化痰。

此时麻杏石甘汤、清瘟败毒饮等都可对证选用。

若咳嗽黄痰明显，我常用三拗汤合桑白皮汤，既解表止咳，又清热泻肺化痰，主要治疗肺热、咳嗽痰多，胸满气粗，烦躁，痰黄，粘稠难咳，尿黄赤，口渴欲饮，舌红苔黄或油腻，脉滑数等。若咽痒，咽如火烧，则加桔梗10克，百部10克，鱼腥草30克，芦根30克。

有时亦用三拗汤合清气化痰丸或清金化痰汤，亦有同样的效果。

若苔黄厚或黄腻，是湿热偏重，兼有咽喉疼痛者，当重在化湿透邪，用三拗汤合甘露消毒丹。

若风热与湿毒相合，表现为明显的咽喉疼痛症状，则可用普济消毒饮，疗效最高。若兼有咳嗽，则合三拗汤。

我目前在杭州，从我自己的临床来看，H3N2流感的中医证型总体偏于热证，常兼风、毒、湿等邪气，但寒象并不明显。或许地域不同，证型也会有所不同，愿与大家探讨。