【临床上，营养不良怎么诊断？】
营养不良的诊断遵循一个标准化的两步法流程，核心是使用全球领导人营养不良倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM） 诊断标准。该标准由全球主要临床营养学会共同制定，是目前国际公认的权威诊断工具。

诊断流程概述

GLIM标准采用两步法进行营养不良的诊断和严重程度分级：

第一步：营养风险筛查。使用经过验证的筛查工具识别存在营养风险的患者。

第二步：营养不良诊断与严重程度分级。对筛查阳性的患者，应用GLIM标准进行诊断和严重程度评估。

第一步：营养风险筛查

在正式诊断前，必须先使用有效的筛查工具进行风险识别。文献中提及的常用筛查工具包括：

营养风险筛查2002（NRS-2002）：适用于住院患者，是中国指南推荐的工具之一。

微型营养评估简表（MNA-SF）：特别适用于老年患者。

营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于多种场合（住院、门诊、社区）4。

患者主观全面评估简表（PG-SGA SF）：常用于肿瘤患者4。

筛查阳性意味着患者存在营养风险，需要进入下一步的诊断评估。

第二步：GLIM诊断标准

GLIM诊断要求患者同时满足至少1项表现型指标和至少1项病因型指标。

1. 表现型指标（共3项）

非自主体重减轻：

过去6个月内体重减轻 > 5%；或

6个月以上体重减轻 > 10%。

低体重指数（BMI）：

亚洲人种标准：

<70岁：BMI < 18.5 kg/m²

≥70岁：BMI < 20.0 kg/m²。

（注：不同文献对亚洲人种标准表述略有差异，有指南建议在白人标准基础上减少1.5 kg/m²）。

肌肉量减少：

可通过以下方法评估：

双能X线吸收法（DXA）：去脂质量指数（FFMI）男性 < 17 kg/m²，女性 < 15 kg/m²9。

生物电阻抗分析（BIA）：四肢骨骼肌质量指数（ASMI）男性 < 7.0 kg/m²，女性 < 5.7 kg/m²9。

CT/MRI：测量第三腰椎（L3）骨骼肌面积指数（SMI）6。

人体测量学：如小腿围（男性≤34 cm，女性≤33 cm）或上臂围可作为替代指标9。

2. 病因型指标（共2项）

食物摄入或吸收减少：

能量摄入 ≤ 50% 需求量持续 > 1周；或

任何程度的摄入减少持续 > 2周；或

存在任何导致消化吸收障碍的慢性胃肠疾病（如吞咽困难、肠梗阻、短肠综合征等）。

疾病负担/炎症状态：

急性疾病/损伤：如严重感染、烧伤、创伤等6。

慢性疾病相关炎症：如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、慢性肾病、类风湿关节炎等。

严重程度分级

确诊营养不良后，需根据表现型指标进行严重程度分级（中度或重度）。

重度营养不良符合以下任一标准6：

过去6个月内体重减轻 > 10%；或6个月以上体重减轻 > 20%。

低BMI：<70岁者 BMI < 18.5 kg/m²；≥70岁者 BMI < 20.0 kg/m²（注：此为中文文献标准，其他文献可能采用不同切点）6。

未达到重度标准者，则为中度营养不良。

临床验证与应用

GLIM标准已在多种临床人群中得到验证：

结直肠癌患者：一项中国研究对918例患者应用GLIM，诊断率为23.6%，且是术后总并发症、总生存期和无病生存期的独立危险因素2。

老年患者：在老年结直肠癌患者中，GLIM诊断的营养不良（发生率30.65%）是术后并发症和总生存期的独立影响因素2。

比较研究：与患者主观全面评估相比，GLIM显示出良好的敏感度、特异度和诊断准确度2。在炎症性肠病患者中，以SGA为金标准，GLIM的灵敏度为80.26%，特异度为79.01%7。

重要说明与局限性

筛查工具不统一：GLIM第一步的筛查工具并未统一，需根据临床情境和患者群体选择49。

肌肉量评估的实践差异：由于肌肉量评估工具和亚洲人群的切点值尚未完全统一，在实际工作中，有时可能主要依赖体重减轻和低BMI这两项表现型指标进行诊断和分级12。

特殊人群：对于水肿或肥胖患者，BMI可能低估营养不良风险，此时评估肌肉量（如诊断肌少症或肌少型肥胖）尤为重要。

结论：营养不良的诊断是一个结构化过程，始于有效的营养风险筛查，并严格依据GLIM标准——即同时满足至少一项表现型指标（体重减轻、低BMI或肌肉量减少）和一项病因型指标（摄入/吸收减少或炎症）——进行确诊和严重程度分级。该标准已证明在肿瘤、老年、胃肠道疾病等多种患者群体中具有临床有效性和预后预测价值。

图1、2、3引自http://t.cn/AXym9qLS

图4引自我在ima创建的营养知识库http://t.cn/A6d1fHcB