极重度痔疮怎么治？

进修医生说，这是来学习见过最重的痔疮，应该是痔疮王。

患者说，知道自己很重，所以一直不敢治，一直在找医生。

首先需要明确，痔出现脱垂情况，就需要手术，这里的手术不是硬化剂注射，也不是套扎，也不是各种所谓的微创方法，唯一的方法：切除！当然切除包括直接切和线结扎慢性切。其它方法要用也是辅助的，不然做和不做差不多。

同样是痔，但轻重差别非常大，越大手术越难治，有这样几个难：

疗效方面：难切干净，术后还有，或很快复发。

安全方面：术后水肿，狭窄，出血，疼痛，黏膜外翻难控制。尤其是狭窄，是二次，三次手术主要原因。

手术方面：操作难度大，需要很长时间。

所以得了重度痔找对医生绝对是应该的。

说重度痔疮难治是针对传统的切除方法（外剥内扎术），这是最经典的痔切除方法，对单痔核，小痔核没有问题，但对重度痔就不好说了，术后是什么样结果，完全是看医生。没有突破性创新和丰富经验来加持难有好结果。

分享部分核心技术我们的思考与实践。

肛门是个圆圈，这个圆圈有表面的皮肤黏膜、皮下的软组织以及肌肉组成。这是一个有弹性的圆圈，最小口径代表控便能力，最大口径代表排便功能。痔手术一般不影响最小口径，所以不用担心控便问题，影响大的最大口径，手术时每切除任何一片组织，康复后这个圆圈的最大口径都会相应变小，当然也不是变小就马上出现问题，轻微的变小对手术康复基本没有影响，稍重的变小会影响愈合，继发肛裂，严重的变小，就造成排便梗阻。

这样讲好像还是很模糊，有些患者术后医生会让去扩肛，让购买扩肛棒，扩肛棒有不同的型号，比如20号，代表直径20毫米，一般扩到22号就完全没有问题了，但如果小于16，那是不能接受的。

所以为了避免术后肛门最大口径变小都会在手术时有些措施，最常用的是保留皮桥和松解。

保留皮桥就是切大留小，问题是重度痔脱出来的全是痔，所以留下来的皮桥实际上是留一部分痔，术后这些皮桥痔可能还会水肿，造成疼痛加重，经常在门诊复查时又去修剪，很痛苦。更何况，术中留那么点皮桥没有多少保护作用。

松解是有效的对治方法，但目前普遍采用的是多点浅松解，多点松解把肛门切得很难看，愈合后肛门就是一小太阳，光芒四射。而且这种浅松解解决的口径问题有限，当痔疮严重，切除组织多后，依然会术后狭窄。

这样的传统思维禁锢我们的术式，很多从业几十年的老医生见到严重的痔疮都头疼。

我们是一直在这个圆圈里打转转，还是开放思维找出路？

经过漫长的优化过程，我们的0到1突破是这样的结果：

1，留皮桥不刻意。在疗效优先的前提下，能留则留，不能留不留。这里必须强调的是手术的目的是什么，疗效必须是第一。都说痔疮手术的治愈率百分百，但在这模糊的百分百里边好坏差别太大，治好的，没有治好，治坏的都会存在。

2，留皮缘轻瘢痕。留不下来皮桥，皮缘尽量保留，这是可以做到。传统方法强调留皮桥但对皮缘破坏比较严重。保留下来的皮缘经过技巧处理，在愈合后内收完全可以代替皮桥，既保护功能又美观。

肛门口径由弹性决定，而决定弹性的因素来自表面的皮肤，皮下的软组织及肌肉三方面，如果皮肤没有，我们保护好软组织和肌肉，弹性依然不受大影响。怎么保护软组织和肌肉，少用热切割，就是少用电刀，即使需要用，也要调小概率，只去做凝血处理。我们在这个基础上尽量用细线结扎代替电烧电凝。这样的目的是减轻瘢痕！

术后瘢痕轻重才是安全性的关键，瘢痕过重，不仅缩小最大口径影响通便功能，而且还会扩大最小口径，影响控便功能，所以术中术后要尽可能减轻瘢痕形成。

说到这儿，有瘢痕体质的会问，那自己是不是就不能做手术了，否！肛门手术不会形成明显瘢痕疙瘩，与非瘢痕体质对照，没有明显差别。

3，后位单点松解。以上两招对重度痔手术而言仍然解决不了狭窄问题，最根本的解决之道是松解术。前面谈到，传统方法一般选择多点或侧切，但防窄效果不好。

环顾肛周12点位，唯6点（后侧）是最佳选择。这个位置血管少，神经少，所以安全。这个位置是局部唯一自然缝隙，切开愈合后会被隐藏，所以美观。这个位置是肛直角拐弯处，轻度损伤可以最大限度扩大口径，所以有效。

当然具体松解程度要视病情而定，是更专业内容，此处不再赘述。

学会以上三点，离手术成功已经很近，但最终成功是一个系统工程，具体方法参考完整版“横分纵扎术”介绍。

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王晏美出诊时间

北京：中日友好医院西区周一周四上午

合肥：安徽中科庚玖医院周六上午