肥胖与心血管-肾脏-代谢综合征的管理新视角：肥胖是关键因素，减重是基石
在2025年肥胖周（ObesityWeek）学术会议上，美国心脏协会（AHA）心血管代谢健康委员会主席、约翰·霍普金斯大学Chiadi Ndumele教授发表了题为“心血管-肾脏-代谢健康对肥胖研究与临床管理的启示”的TOS/AHA联合主题报告，系统阐述了肥胖与心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的密切关联，提出了以肥胖管理为核心的CKM综合征防治新策略，并指出了当前研究与临床实践中的关键挑战。
一：肥胖已成为心血管疾病风险的关键要素
1.CKM综合征的定义、病理机制与疾病负担
CKM综合征是一种由心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间相互关联而导致的全身性健康障碍，最终引发不良健康结局。这一概念的提出，源于对代谢危险因素（如肥胖和糖尿病）、慢性肾病与心血管疾病之间病理生理关联性的深入认识。而肥胖居于核心地位，特别是内脏异位脂肪沉积，通过释放多种炎症因子引起全身炎症，进而导致胰岛素抵抗、糖耐量受损，发展为2型糖尿病。同样，在CKM综合征发生发展的过程中，肥胖是关键的病理生理基础。
当前，肥胖和糖尿病的发病率持续上升，这种流行病学变化正在重塑心血管疾病的风险表型，使CKM综合征成为当代心血管健康的主要威胁。 CKM综合征各组分的共同存在极为普遍，并与死亡风险的协同增加相关。
一项全国性样本研究发现，10年死亡率在单独患有糖尿病或慢性肾病的患者中分别为11.5%和17.2%，而当两者并存时，死亡率激增至31.1%。此外，社会决定因素（SDOH）对CKM综合征流行病学的影响不可忽视——社会经济地位较低的人群往往面临更高的CKM风险，因此在评估和管理中必须全面考虑这些社会因素。
2.CKM综合征的分期
AHA将CKM综合征分为五个阶段（0至4期），从无风险因素的0期，到已发生心血管事件的4期。
0期：处于无CKM风险因素的理想健康状态，管理目标在于预防风险因素的出现。
1期：存在超重/肥胖、腹型肥胖或糖耐量异常等与脂肪组织功能障碍相关的早期风险，管理重点是通过生活方式干预来控制体重。
2期：出现高血压、2型糖尿病、高甘油三酯血症或慢性肾病等代谢性危险因素，需进行药物治疗以控制这些因素。
3期：标志着亚临床心血管疾病的出现，如冠状动脉钙化增加、左心室肥厚或中至重度蛋白尿，此时需采取更积极的干预措施以防止疾病进一步发展。
4期：已发生症状性心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭或卒中，患者可能伴有或不伴有由肾脏疾病引起的额外风险，治疗重点在于二级预防及并发症管理。
根据ARIC研究的数据，CKM综合征的分期进展与心血管事件风险存在紧密关联。随着分期推进，总心血管疾病、心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）以及心血管死亡的风险均显著攀升。其中，心力衰竭的风险增加尤为突出，CKM 3期时风险比高达11.20，人群归因分数达到80.1%，这凸显了CKM综合征作为心力衰竭主要驱动因素的关键作用。
二：减重是CKM综合征管理的核心成分
1.减重在CKM综合征预防与逆转中的作用
基于CARDIA研究数据，青年至成年过渡期的体重增加与代谢风险密切相关，表明这一关键阶段的体重增加是未来发生CKM综合征的重要预测因素。因此，早期干预体重增长趋势可能是预防CKM综合征的关键窗口。
肥胖通过多种方式加速CKM综合征的进展，有效的体重管理不仅能改变这一轨迹，还可能逆转CKM综合征。此外，临床实践中的体重污名问题值得关注，并强调采用非评判性沟通的重要性。研究显示，与患者进行非评判性讨论时，实现临床显著体重减轻（≥10%）的可能性是未讨论者的4.36倍，这凸显了医患沟通方式对肥胖管理效果的巨大影响。
2.减重的不同干预手段及效果
关于减重，多种干预手段，包括生活方式调整、药物治疗和代谢减重手术。生活方式调整虽可改善多种危险因素，但可能不足以显著减少心血管事件。而新型GLP-1受体激动剂等药物可实现显著且持续的体重减轻，并改善多种代谢危险因素。此外，减重手术已被证明可显著降低长期心血管事件风险，显著改善CKM综合征的临床分期。
研究还发现，体重减轻与CKM综合征逆转之间存在剂量-反应关系，每多减轻10%的体重，CKM分期逆转的比值比（OR）为2.13，这表明体重减轻的幅度越大，CKM综合征改善的可能性也越大。
三：肥胖与CKM综合征仍存在关键未解决问题
当前肥胖与CKM综合征领域存在的关键知识缺口与研究难点。尽管CKM综合征分期的纵向进展是临床结局的核心决定因素，但其进展速率存在显著个体差异，而驱动这种异质性的机制尚未明晰，这构成未来研究的重要方向。脂肪因子在CKM综合征进程中发挥核心作用，介导了脂肪组织的主要代谢活性。ARIC队列研究显示，循环脂联素水平与CKM综合征进展呈负相关，瘦素和抵抗素水平则呈正相关，提示其可能成为潜在干预靶点或生物标志物。
值得注意的是，CKM综合征风险存在显著异质性。蛋白质组学研究已鉴定出IGFBP1、CADM2等与代谢风险因素发展相关的生物标志物，这些发现为解析CKM综合征个体差异提供了新视角。针对GLP-1受体激动剂等新型疗法，仍存在系列待解决的关键科学问题：包括作用机制的异质性、无体重减轻时的获益原理、真实世界用药依从性与停药影响、复合制剂的有效性及安全性、对患者心理健康与体重污名化的影响、实际用药模式与社会经济因素导致的获取差异、长期体重维持效果与减重质量，以及潜在的多系统脱靶效应和对其他健康行为的干扰等。
四.小结
在2025年肥胖周上，Chiadi Ndumele教授进行了题为“心血管-肾脏-代谢（CKM）健康对肥胖研究及管理的启示”的报告。该报告内容系统阐释了肥胖在CKM综合征中的核心地位，并提出“以肥胖管理为核心”的防治策略，这一观点具有重要的临床与现实意义。
CKM综合征将心脏、肾脏、代谢疾病及肥胖视为一个整体，强调其相互关联与协同危害。肥胖尤其是内脏脂肪沉积，通过炎症、胰岛素抵抗等机制，驱动糖尿病、高血压、慢性肾脏病乃至心血管事件的连锁反应。研究显示，CKM各组分并存时死亡率显著升高，这警示我们必须打破“单病管理”的传统思维，转向多系统综合防治。
Chiadi Ndumele教授在报告中明确提出“减重是CKM管理的基石”，并强调了体重减轻与CKM逆转之间的量效关系。每减轻10%体重，CKM分期逆转的几率翻倍，这为临床提供了明确的干预目标。此外，新型GLP-1受体激动剂与代谢手术等治疗手段，为实现持续减重、改善多重代谢指标提供了有力工具。
值得关注的是，报告特别指出医患沟通方式对肥胖管理效果的影响。非评判性沟通可使减重成功的可能性显著提高，提示我们应在临床中避免肥胖污名化，以支持和包容的态度推动行为改变。
未来，CKM综合征的异质性机制、生物标志物探索以及新型减重药物的长期应用仍是研究重点。总体而言，该报告为我们提供了从“肥胖”入手、以“体重管理”贯穿始终的CKM防治新路径，值得在临床实践中落实与推广。