从2026年1月1日起，上海居民大病保险主要的变化在于结算方式和配套的激励机制。

新、旧办法对比

1. 结算方式（最大的变化）

新办法（2026年起）：直接结算。办理大病登记后，在医疗机构持社保卡或医保电子凭证即可完成结算，无需事后报销。

旧办法：零星报销（事后报销）。患者需要先自行垫付医疗费用，治疗结束后再向承保的商保公司提交材料申请报销。

2. 待遇标准

新办法（2026年起）：在基本医保报销后，大病保险对政策范围内个人自负费用报销60%；对医疗救助对象（如低保人员等）报销65%。年度最高支付限额为40万元。

旧办法：待遇标准需参照旧文件（沪医保规〔2021〕24号），新办法在报销比例上维持了对困难群众的倾斜支付政策。

3. 参保激励机制（新增内容）

新办法（2026年起）：首次建立明确的激励机制。连续参保满4年后，每多缴1年或上年度未报销，次年最高支付限额可增加3000元（累计最高可提额20%）。

旧办法：没有此项激励机制。

4. 保障范围

新办法（2026年起）：保持不变。主要覆盖重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤治疗、部分精神类疾病等，以及学生群体的特定血液病。

旧办法：保障范围一致。

综合来看，新办法主要有以下三点优势：

1.就医结算更便捷：直接结算省去了患者垫资压力和后续跑腿报销的麻烦，实现了数据多跑路，群众少跑腿。

2.制度设计更公平：新增的参保激励机制，鼓励连续、长期参保，有助于维护医保基金的平稳运行和公平性。

3.保障衔接更顺畅：新政策强调加强基本医保、大病保险和医疗救助的结算衔接，目标是逐步实现 “一站式”即时结算服务，未来困难群众有望享受更集成的保障。

【重要事项提醒】

要顺利享受直接结算，需要注意以下两个关键步骤：

1. 办理大病登记：这是前提。需要到具有大病医疗资质的医疗机构或就近的医保经办机构办理登记手续。

2. 异地就医备案：如果是在外省市定点医疗机构进行门诊特病治疗，需要按规定提前办理异地就医备案手续。

#明年起上海居民大病保险可直接结算#
总的来说，这次调整在提升就医体验、促进制度公平和强化保障衔接方面都有明显的优化。