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徐家河卫生院国医堂验案系列：
胸前汗多临床治验一例
作者：闫文杰

患者某女，50岁。2025年8月7日就诊于徐家河卫生院中医科。
主诉：自汗、盗汗一年余。患者断经有年，一年前出现活动后和睡醒后均有汗出，起初以为是‘更年期’未在意，可是汗出越来越频繁、也越来越多，影响正常生活，故来我科求治。现症：面色痿黄，形体瘦小，稍活动则有汗出，入睡难、且睡眠浅易醒、醒后汗出如洗，纳可，二便调，口中和，舌质淡红、苔白薄腻，脉左沉数、右弦数。
辨证：营卫不和。
治则：滋养气阴，调和营卫。
方药：桂枝15克 白芍15克 炙甘草15克 黄芪15克
人参9克 当归9克 生地黄9克 白术15克
防风9克 茯苓15克 川芎9克 酸枣仁9克
桑叶30克
取七剂，每天一剂，水煎服。
二诊：2025年8月14日，患者经用前方自汗、盗汗症状如初，没有变化，睡眠稍好，舌脉同一诊时。改黄芪为30克，又取七剂药，每天一剂，水煎服。
三诊：2025年8月21日，患者来述，自汗盗汗症状仍有，眠安，舌质淡红、苔白薄腻，脉象弦、左右趋平。闲聊当中，患者无意间说了一句话：每次汗出总是胸前最多。恍然大悟/果断改变思路，处方如下：
黄芪30克 白术15克 人参10克 当归9克
炙甘草9克 茯神30克 远志15克 酸枣仁9克
木香9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克
大枣15克 防风10克 牡蛎15克 山茱萸15克
取七剂，每天一剂，水煎服。
四诊：2025年8月28日，患者经用上方，自汗盗汗明显减少，舌脉同前，效不更方，又取三诊方七剂，每天一剂，水煎服。
五诊：2025年9月4日，经前治疗，患者汗出已正常，舌正，脉弦。继续用三诊方七剂，巩固疗效。

按语：
黄帝内经《素问.阴阳别论》：阳加于阴谓之汗。正常的汗出，说明人体阴阳平衡，即所谓的阴平阳秘，是身体健康的一个很重要的指标。妇女更年期症状很多，汗出异常如自汗、盗汗最为常见。在教科书上和众多的科普文章中说‘阳虚自汗、阴虚盗汗’，但到了临床上，绝对不会按教科书来‘生病’，自汗和盗汗可以并见，就像本例患者这样的，怎么办？又是阳虚、又是阴虚吗？明代医家张景岳，在其《杂症谟》‘汗证’中说：‘... 所以自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辨之？曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知斯二者，则汗出之要无余义，而治之之法亦可得其纲领矣’。清代医家张璐，在《张氏医通》也有记载：‘然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也，人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也，治宜实表补阳；盗汗者属阴虚，阴虚者阳必凑之，故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也，治宜清火补阴。此其大法也，然自汗宜有阴虚，盗汗亦多阳虚’。二张先贤明确提出了自汗非只是‘阳虚’，盗汗非只是‘阴虚’。医源堂中医理解其中的意思：不管是自汗、盗汗，甚至是二者并见，但看其兼证如何，从兼证定是从阴治或是从阳治。本例患者虽然有脉数表现，但其症状没有火热迹象，故而治疗以助阳补气为主，黄芪、白术、防风，取玉屏风散之意，加人参，以益气固表；当归、生地黄、川芎、白芍，合为四物汤，养血和营；桂枝、白芍、炙甘草，取桂枝汤意，滋阴和阳，调和营卫；茯苓、酸枣仁，主功安神；大量桑叶能止汗，用以治标。
治疗两诊之后，效果不好。到第三诊，虽然脉象趋平，数脉已无，但自汗盗汗症状如初，转机出现在患者自述出汗部位多在前胸上，胸中为手少阴心经和手厥阴心包经的起始部位，这个部位的汗出名为‘心汗’，对于心汗的论述，元代医家朱丹溪《丹溪心法》中说：‘治别处无汗，独心孔一片有汗，思虑多则汗亦多，病在用心，宜养心血，以艾煎汤调茯苓末一钱服之，名曰心汗；又青桑第二叶，焙干为末，空心，米饮调服，最止盗汗’。《张氏医通》中也有关于心汗的描述：‘别处无汗，独心胸一片有汗，此思伤心也，其病在心，名曰心汗，归脾汤倍黄芪，或生脉散加当归、枣仁，猪心汤煎服’。三诊改变思路，选用归脾汤加减，处方分析：人参、白术、茯神、炙甘草、黄芪，此为四君子汤加黄芪，补益脾气，参芪同用，更增加了补气生血的效果；防风与黄芪、白术为玉屏风散，益气固表；当归、山萸肉、牡蛎，养血滋阴安神；仍加用桂枝、白芍、生姜、大枣，合为桂枝汤，以调和营卫；远志主入心经，可作为引经之药，并且豁痰利窍，开通心气，合酸枣仁以安神宁魂；木香疏通气机，使全方补而不滞。药中病机，效不更方，四诊、五诊之后患者自汗盗汗故能迅速地痊愈。
附录：新浪微博@中医肖健楠，在2025年12月24日的微博中记载：‘诊一中医爱好者，一吃饭即胸口局部出汗，症状单一且特别。今日复诊，说好了至少七成，我看了看我上次开的处方，是血府逐瘀汤加艾叶。我又有点信中医了’。这条微博非常有意义，为心汗的治疗多了一个‘瘀血’的思路。这样的话，《医林改错》中血府逐瘀汤的十九个主症是不是要改成二十了？昨天门诊中，有个服用血府逐瘀汤加减方的患者反映说，她先前有左侧卧睡时易出现噩梦惊醒的症状，通过治疗已经没有了。这可不可以作为血府逐瘀汤的第二十一个主症呢？这就是中医药，她之所以生生不息，生命力来源于可以不断重复的临床疗效，还有不断的临床疗效新发现/