http://t.cn/AXbKH8bU

病人回去了。

她做完超声了，有胎心胎芽，非常健壮。

她问我能不能子宫肌瘤和流产两个手术一起做？

别说子宫肌瘤，就是正常近足月妊娠，如果医学需要，比如说合并宫颈癌、卵巢癌、胎盘植入大出血不能止血等等，也可以在剖宫产的同时切除子宫。

近足月剖宫产的子宫总是比早孕期还要大吧。

也就是说不谈风险，技术上总是能实现的。

但这是迫不得已的最后一步。

一般情况下妊娠合并良性非紧急疾病，在患者自己要求人流的情况下，优先处理人工流产，再处理其他良性非紧急疾病，尤其是涉及子宫和卵巢的良性疾病。

[药]妊娠期间的子宫肌瘤和卵巢囊肿的问题是不是一定要处理？

有相当多的子宫和卵巢类疾病在孕期会受到雌孕激素的刺激明显加重，比如子宫肌瘤、一部分卵巢囊肿（子宫和卵巢是雌孕激素的靶器官），先做终止妊娠，结束这种高激素状态，等到身体恢复完毕（流产后4-6周），可能肌瘤或者囊肿会重新缩小，缩到不需要手术的状态。

所以如果孕期达到手术指征的肌瘤或者卵巢囊肿，在不影响生命安全和妊娠安全（不怀疑恶性，破裂风险小等）的情况下，优先选择观察。

另外，孕期子宫增大，要求切除子宫可能丧失了微创手术的机会，只能开腹，而流产后子宫复旧成原状，也许就能微创手术了。

[药]出血风险增加

孕期的子宫动脉是超高速公路，流量堪比磁悬浮，供血之充足，使流产手术、剖宫产手术等出血明显高于常规妇科手术。

术后的止血是靠子宫肌层收缩来压闭子宫表面血管开口的。

妊娠期除非医学上强烈指征，不同时做流产+大量的肌瘤剥除术（比如剖宫产一般也只是切一两个肌瘤，大量的切，或者同时切非常大的非常多的肌瘤会影响术后子宫收缩止血）。

[药]感染风险增加

妊娠的胚胎是长在子宫里，子宫通过宫颈与阴道和外界联通。而阴道是有以乳酸菌为主的多重细菌定植的，所以我们默认子宫不是完全无菌的状态，尤其是流产手术操作（从下到上）后，还要同时处理子宫或者肌瘤，这个手术切口术后感染的风险就会增加。

妊娠期的子宫会明显充血，是一个非常优秀的培养基，在抗生素应用之前，产褥期感染曾是排名第二的孕产妇死亡原因（排名第一的是产后出血）。

[药]政策保护

所有的孕妇，不管是宫内孕、宫外孕，只要一个中国女人怀孕了，只要到公立医院就诊，受到我国医疗相关法律法规的管辖，孕妇的死亡、严重并发症（包括因为其他系统问题，比如心脏病、车祸等完全不相关的问题）都是要上报相关部门的。

切除子宫是需要上报的问题之一，但是这里需要上报的是因为妊娠原因或者产后出血不能止血等不可抗力需要切除子宫。

上报的政策鞭策了所有妇产科医生要尽可能保住患者的生命安全和生育力。

（每次我说到这，一定会有人杠，保子宫是为了让女人生孩子，国家只保护每一个愿意生孩子的女人的子宫，不愿意生的、不怀孕的，国家在安全的情况下不管哈）

病人这里是多发子宫肌瘤，想要不流产直接切除子宫，这种政策细则没有规定不行。

但是如果因为孕期子宫增大，手术操作难度增加，术后出现大出血、感染等并发症，影响到了这位“流产”产妇的安全，这块重重的板子打下来可是谁也承受不了。

医生也是人，不是神，在任何一台手术结束之前，都不能拍着胸脯保证这个手术100%没问题。

病人认为的受罪，就是跑两次医院，麻醉两次，但是病人不知道“受一次罪”的风险在哪，而且像她这样还能正常怀孕的女性，根本没有想过自己到底要不要切子宫，要让她回去想一想，让子弹飞一会。

——————
在这位病人前面去做B超了，我们在凝固的气氛中结束了对话，回诊后，我解释了上述流产和感染风险的问题。

她点头表示理解，继而问我：

“那我这个小孩如果想要呢？”

你看，女人——从要切带小孩的子宫到想把孩子生下来——想法的变化只需要1个小时。

再过2天，等她想要了，去咨询了产科医生相关风险，等她回去跟丈夫商量一下未来，也许，就又变了。