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徐家河卫生院国医堂验案系列：
踝关节以下水肿治验一例
作者：闫文杰

某女，74岁，2025年8月14日就诊于徐家河卫生院中医科。
主诉：双侧踝关节以下水肿一年余。
患者无诱因出现双侧踝关节以下水肿一年多，服用西药利尿药后，症状暂时能缓解，但停药后症状如初，如此反反复复，甚为苦恼，故来求助中医科。
现症：精神佳，体格壮实，面色㿠白，时发自汗，双侧踝关以下指凹性水肿，腰痛，乏力，尿道口灼热感、小便频、不急、不痛，大便质粘、成形、日一行、排解不畅，眠安，纳可，舌质淡红、舌苔润、白厚腻，脉弦。
辨证：脾肾两亏，寒水内盛。
治则：健脾补肾，利水渗湿。
方药：苍术15克 黄柏9克 薏苡仁30克 川牛膝15克
白术15克 茯苓15克 干姜9克 炙甘草9克
杜仲15克 狗脊15克 萆薢15克 车前子10克
独活15克 延胡索15克
取四剂，每日一剂，水煎服。

二诊：2025年8月18日，经用上方治疗，患者踝关节以下水肿渐消，舌苔白厚腻，脉弦，余症同前。效不更方，一诊方取七剂，每天一剂，水煎服。

三诊：2025年8月25日，患者足踝关节以下水肿消失，自觉双下肢沉重，身重，腰痛也明显减轻，自汗，夜尿多、不痛、尿道口仍有灼热感，大便成形、日一行、排解畅，舌质淡红、舌苔白薄腻，脉弦。一诊方去独活、延胡索，加益智仁15克 乌药15克 山药30克，取三剂，每天一剂，水煎服。

四诊：2025年8月28日。（略）
五诊：2025年9月1日。（略）
六诊：2025年9月8日。（略）
通过以上几诊，患者足踝关节以下水肿消失后未见复发，余症持续改善，舌正，脉弦。一直应用三诊方治疗，故记录从略。

七诊：2025年9月15日。患者踝关节以下水肿消失后没有反复，腰痛、小便频去，尿道口灼热感仍有、但较前大有好转，自汗同前，舌正，脉弦。
处方：苍术15克 黄柏9克 薏苡仁30克 川牛膝15克
白术15克 茯苓15克 干姜9克 生甘草9克
杜仲15克 狗脊15克 萆薢9克 乌药9克
山药30克 土茯苓30
取四剂，水煎服，每天服半剂，巩固疗效。

按语：
水肿在《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作中早有论述，此后其认识也逐渐丰富完善。明代《景岳全书》记载：‘凡水肿等证，乃肺脾肾三藏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行’。水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，涉及的藏腑亦多，但其病本在肾。若外邪侵袭，饮食起居失常，劳倦内伤，均可导致肺不通调、脾失转输、肾失开合，终膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。由此可见，水肿多涉及肺脾肾三藏，其病因上应该首先‘内外伤辨惑’。就本例患者而言，水肿反复、病程一年有余，面色㿠白，乏力，舌苔白厚腻，这是脾虚不制水，水湿泛滥，典型的内伤表现，故而先用了《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤为主方，方中甘草、干姜温补脾阳；白术、茯苓健脾燥湿，合方应用，中阳得健，气化得施，则湿自祛。脾湿日久，寒湿伤及肾藏，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，且腰为肾之府，从而出现腰痛，踝关节以下水肿，故而加用杜仲、狗脊、萆薢以补肝肾，强腰膝，祛湿浊；独活、延胡索辛散活血止痛，以治腰痛之标。车前子利水道，给湿以出路；湿郁久生热，孔窍先觉，故而出现尿道口的灼热感，加用苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝，共成四妙方，清热燥湿。脾肾健，水道畅，二诊时水肿开始消退，三诊时水肿退完，同时腰痛缓解，舌苔厚腻也去了。针对患者夜尿多，三诊方加用了缩泉丸：益智仁、乌药、山药，以温补脾肾，缓解尿频，同时也增加化湿的效果。

水肿虽难治，但在2025年10月28日随访时，患者自述：浑身轻松，足踝关节以下水肿没有复发，疗效非常满意。