温病的辨证,叶天士将其分为卫气营血四个类型。吴鞠通又划分为上、中、下三焦。一般在临床上多以卫气营血为辩证依据,三焦辩证只可作为参考。叶天士说: “大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血,在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。” 清·章虚谷注解说:“凡温病初感发热而微恶寒者,即在卫分; 不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣;若脉数,舌绛,邪入营分;若舌深绛,烦扰不寐,或夜有谵语,已入血分矣。”章氏对卫气营血的注解,颇为简要易辨。卫气营血辨证,与伤寒论之六经辨证意义相同,皆是说明病邪的轻重浅深,便于治疗,并非病邪真正入卫入气入营入血。在临床上二者亦可相互运用。至于三焦辨证,吴鞠通根据三焦的部位,划分为三种类型。他认为温邪由口鼻传入,由上向下传。他说 :“伤寒论六经,由表入里,由浅及深,须横看。本论论三焦,由上及下,亦由浅入深,须竖看。”上焦包括心肺二经,心肺在膈上,属上焦。温邪侵入,首先犯肺,与卫分的症状基本相同。顺传到中焦,逆传到心包。“肺主气属卫,心主血属营。” 邪入心包出现神昏,等于营分症状,故亦可归营分范围。中焦包括脾胃,脾胃虽同属中土,但胃为阳土主燥,脾为阴土主湿。邪入中焦,从燥化则现气分症状; 从湿化则出现身热不扬,胸脘痞闷,身重疲倦, 脉缓, 苔腻等湿温症状。因此中焦等于邪入气分。下焦包括肝肾。邪入下焦,耗伤肾阴,肾阴被耗,则虚火上炎,故面赤,身热,口燥、咽干,心烦不寐,脉虚数无力。肾阴虚则不能涵濡肝木,肝失荣养,则血不养筋,故手足蠕动瘛疭。由于温病伤阴,故出现以上开肾阴虚症状。先师孔伯华曾说:吴氏的三焦辨证,也是说明温病的轻重浅深,并非病邪果真据于上焦、中焦、下焦。观其《温病条辨》上焦所现之证,中焦亦有之,中焦所用之药,下焦亦有之,界限不清,此等处慎勿拘执。
邪入肝肾和邪入营血,虽同属病邪深入阴分,但症状不同,热入营血为实,热伤肝肾为虚。也就是前面所说的,阴虚内热易感温病,病温之后,更伤阴精。故治疗温病,要始终照顾到阴虚。尤其是温病末期,更以养阴为重。卫气营血与三焦辩证,既有相同之处,又不完全相同,然其病理是完全一致的。
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