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徐家河卫生院国医堂验案系列：同病异治颈肩痛
作者：闫文杰

病例一：
某男，50岁，2025年6月9日就诊于徐家河卫生院中医科。
主诉：右肩关节疼痛半年。
患者于半年前出现右侧肩关节疼痛，右上肢前伸、上举动作受限，否认有外伤史，伴目涩不适、目昏，记忆力差，纳可，二便调，眠安，舌质暗红、苔薄白、舌下络脉青紫迂曲，脉弦紧。
辨证：瘀血阻络。
治则：活血化瘀，温经通络。
方药：桂枝茯苓丸合四逆散加减。
桂枝9克 茯苓15克 赤芍15克 白芍20克
炙甘草9克 桃仁6克 牡丹皮6克 当归9克
生地黄15克 川芎9克 柴胡9克 枳壳9克
川牛膝15克 鹿角片9克 延胡索15克
取三剂，每天一剂，水煎服。

二诊：2025年6月12日。经用上方，患者右肩关节疼痛明显减轻，余症同前，舌质暗红、苔薄白、舌下络脉青紫迂曲，脉弦紧。效不更方，一诊方取七剂，每天一剂，水煎服。

三诊：2025年6月23日。经前段治疗，患者右侧肩关节疼痛大有好转，右上肢能正常做前伸及上举动作，舌质暗红、苔薄白、舌下络脉青紫迂曲，脉弦、脉象缓和。处方如下：
桂枝9克 茯苓15克 赤芍15克 白芍15克
炙甘草9克 桃仁6克 红花9克 牡丹皮6克
柴胡9克 枳壳9克 当归9克 生地黄9克
川芎9克 桔梗9克 川牛膝9克 鹿角片9克
取七剂，每天一剂，水煎服。
病历书写时（2026年1月）随访患者：二诊方吃完后，偶尔还有肩关节疼痛，但已不影响工作。

病例二：
某女，47岁，2025年8月6日就诊于徐家河卫生院中医科。
主诉：左侧肩关节连及颈项疼痛半月。
半个月前，家中有白事，正值小暑节气，暑热连天，劳累加上空调风扇的猛吹，肩颈受寒，随后出现疼痛，经口服西药对症治疗，效果不好，且又出现胃脘部难受，故来求助中医。现症：左侧肩关节连及颈项疼痛，恶风，汗出正常，纳差，胃脘不适，二便调，眠安，舌体瘦、色淡红、苔薄白，脉沉紧。
辨证：外感风寒，阻滞经络。
治则：益气养血，温经通痹。
方药：桂枝汤加黄芪、葛根，合活络效灵丹。
葛根15克 当归9克 丹参15克 乳香9克
没药9克 竹茹9克 黄芪15克 桂枝15克
白芍20克 赤芍9克 炙甘草15克 大枣15克
生姜15克
取五剂，每天一剂，水煎服。

二诊：2025年8月11日。经用上方有效，患者左侧肩颈部疼痛明显减轻，舌正，脉弦、有缓和之象。
葛根30克 乳香10克 没药10克 丹参20克
当归15克 羌活15克 独活15克 党参15克
黄芪20克 竹茹10克 白芍15克 炒白芍15克
炙甘草15克 赤芍15克
取七剂，每天一剂，水煎服。

2025年8月25日随访患者，二诊药服完后，痊愈。

按语：
病例一患者病史较长，其舌脉有明显的瘀血的表现，所以主方选用了桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁，温通经脉，活血化瘀；鹿角片温肾阳、强筋骨、活血通经，配合桂枝以增加温阳化瘀疗效；当归、生地黄、川芎，合芍药为四物汤，加川牛膝寓养血活血之意，以增加桂枝茯苓丸的效果；柴胡、枳壳、白芍、炙甘草，为四逆散方，疏肝理气，气行则血行更畅，增加化瘀疗效；延胡索止痛活血以治标。
病例二患者有明显的外感病史，故而主方先用了桂枝汤：桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣，滋阴和阳、调和营卫、解肌散寒，又加葛根、黄芪，增加其扶正解表之功效，同时葛根又能引经肩颈；当归、丹参、乳香、没药，此方出自张锡纯先生《医学衷中参西录》书中的活络效灵丹，书中说：（此方）治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂痛，内外疮疡，一切藏腑积聚，经络湮淤。这个方子对于实证的疼痛效果非常好，只是乳香和没药系非洲的一种树胶，煎煮之后，气味难闻，药液难以下咽，容易引起恶心呕吐，一般配伍竹茹来缓解恶心症状。一诊方有效后，二诊在应用活络效灵丹的基础上，改用了《医林改错》的黄芪赤风汤：黄芪、赤芍、防风，王清任先生描述，（黄芪赤风汤）无病服之，不生疾病。此方主治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。羌活、独活、葛根祛风散寒；生、炒白芍合炙甘草以缓急止痛；党参配伍黄芪，益气扶正。
同一种疾病，同一个症状，因发病时间、环境、季节、机体反应以及病情阶段不同，表现出不同中医证候，需采取不同治疗方法。这就是活泼的中医学：同病异治。

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