脓毒症与最后的选择

正当急诊抢救室稍稍恢复一些平静之时，120救护车却又送来一位发热三天、意识模糊七小时并合并2型糖尿病和慢阻肺病史的老年女性。

患者来时体温高达39.6℃，而且已发展为脓毒症、感染性休克，甚至血乳酸已经高达15.5 mmol/L了！。单单这一项指标，便已经敲开了死神的大门。

所谓脓毒症，可以简单的说便是机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。当脓毒症引起持续性低血压，需血管活性药物维持血压时，即进展为感染性休克。

对于这样的患者来说早期识别（发热/低体温、心率增快、呼吸急促、意识改变）和及时干预（抗感染、液体复苏、器官支持）是至关重要。然而，现实生活中，不能早期识别的却大有人在。比如经常遇见很多患者或家属：明明高热，却坚称低热。明明肺部感染十分严重，却坚称因为没有明显咳嗽，所以不可能有严重的肺部感染。

治疗上有一个概念叫做：“集束化治疗”，亦可以简单理解为是一套标准化、高强度、分秒必争的流程，核心是抗感染、支持循环和发现并控制源头病灶。比如其中要求在诊断后1小时内启动经验性静脉抗感染药物治疗，并尽快清除感染源等。所以，在面对这样的患者时，医务人员自然时要比患者和家属更加着急的。

然而，医学有时也面临极限，当感染过于严重、基础功能太差，或发现太晚时，即使最规范的救治也可能无力回天，这正是脓毒症残酷的一面，也是病死率高的一个重要原因。

最终尽管全力救治，患者病情仍持续恶化。几个子女商量后，最终做出艰难决定——放弃一切有创治疗，拔管停药。签字放弃后，家属却突然要求我亲自拔管，实际上这并无任何技术难度，任何人都可以操作。但我又想，这最后的要求不应该被拒绝。于是本想准点下班的我，便又继续等待下去了。实际上，在那一刻，我又忍不住在想谁家不会遇见这个事，谁没有一生之中难以决策的时候呢？

如果我不是一个急诊医生，我必定也会在难以抑制的哭哭啼啼中不能自己了。

也许有人会将这当作工作之外的事情，但在我看来医学不仅是科学，更是人学、伦理学。治病救人，也绝不是单纯的医疗问题。如尊重患者自主权与家属意愿、沟通、缓解痛苦，维护尊严、承认情感的合理性，给予家属支持空间等，都是必不可少的，也是我们需要用一辈子去学习的。

提醒大家：所谓“感染”与“发炎”不一定要有长时间的高热，更不一定要有明显的咳嗽等，有时候越是低热，低体温，越是“沉默”可能越严重。
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