#小洛熙事件最新通报#小洛熙走了，手术七小时十分钟，谁在监护？
宁波大学附属妇女儿童医院，一个五个月大的早产女婴，在2025年11月14日晚上10点03分没了心跳。她叫小洛熙，妈妈说进手术室前聊了两小时，医生讲得挺细，说手术两三个小时就出来。可孩子进去整整九个小时，出来时眼角有泪，嘴闭不上。
手术记录写的是“继发孔型房间隔缺损”，大小约1.0cm×0.9cm。但尸检报告里清楚写着：没找到冠状窦型缺损，冠状窦口正常，清水注入左心房也没漏。也就是说，术前定的“冠状静脉窦无顶综合征”，根本没确诊依据。连诊断都没坐实，就上了台。
术前没人组织多学科会诊。心内科、超声、麻醉、PICU的人没一起看过片子，没人讨论她右肺静脉单干变异加肺动脉高压，到底适不适合这时候开胸。3mm和7mm两个缺损，按指南属于“择期”，不是非做不可。但医院没等心功能稳定，也没转上级医院，自己就排了。
手术切口是肋间入路，不是正中开胸。这本身不是错，可她肺静脉变异，解剖结构特别，选路得更谨慎。结果术中发现缺损靠近下腔静脉和右肺静脉开口，剪通两处后还得二次修补——手术时间拉长到7小时10分钟，体外循环时间也超了常规上限。心包切口和肋间肌切口确实按规范没缝，但术后没连续用床旁超声盯心包积液量，等发现心包填塞征象，已经晚了。
她术后一直在PICU，但监护记录混乱。血压、乳酸、CVP数值前后对不上，死亡时间写错两次。病历里没体现呼吸科和循环支持医生联合查房。家属问情况，护士只说“还在抢救”，没人告诉他们孩子出现过肺静脉梗阻、心包积血这些关键变化。知情同意书签了，但突发状况怎么处理、风险怎么升级，没人再讲一遍。
2026年1月12日，九位全国专家组成的鉴定组认定：这是一级甲等医疗事故，医方负主要责任。他们不是光看手术刀下了没下对，更指出术前评估不足、术中应对迟缓、术后预判缺失——这些“看不见的错”，跟剪错一刀一样致命。
主刀医生陈某贤被吊销执照，麻醉科主任严某雅被免职，PICU医生董某亚停业半年。医院党委书记被警告，院长被记大过并免职，副院长也被免了。市卫健委被点名“指导不力”，要写检查、整改。处理很重，但处理完呢？没有手术录像，监控只存了部分；电子病历能改谁改的？没人说。小洛熙妈妈发的尸检照片里，那道没缝合的心包切口照片，底下配了一行字：“她说想看看女儿最后一眼。”
全国每年做十二万多例五岁以下先心病手术，但儿科心外医生才一千八百人出头。平均每人一年要做六十多台，远超国际建议的四十台安全线。人手紧、标准缺、数据不互通，早产+先心的孩子一旦入院，就像进了没有路标的迷宫。
小洛熙的病历里有一栏写着“人文关怀评估：已落实”。可她离世时眼角的泪，嘴没合上，监护仪没报警，病历改了三次时间——这些事，写不进评估表里。
她的住院号是20251111007，手术日期20251114，死亡记录时间改过两次。最后定稿写的22:03，是抢救结束的时间，不是心跳停止的时间。
小洛熙的爸爸没再发微博，妈妈删掉了所有带哭脸的帖子。医院门口的花没人认领，第三天就枯在铁栏杆边。 #小洛熙事件处理情况#