“送佛送到家”。

71岁男性。3月余前因“腹痛、便血”于当地医院行肠镜检查发现“直肠肿物”，活检病理经北京协和医院会诊确认为“直肠中分化腺癌”。3月前于中国医学科学院肿瘤医院始行新辅助化疗（XELOX方案）一周期后，患者尿液出现气泡、粪渣，考虑“直肠膀胱瘘”，予留置尿管处理。
2月前于外院行“横结肠造口术”，术后恢复良好，尿液性状改善。6周前继续行两周期新辅助化疗，其间患者出现间断发热，伴尿色浑浊，予以抗感染等对症治疗，但效果欠佳。
十日前患者导尿管内再次出现粪渣排出，间断高热，遂经有关专家推荐后联系到我。
发病以来体重下降约10公斤。
既往20多年前曾因“气胸”行手术治疗。高血压病史多年。2年前因“肾病综合征”口服激素治疗。发现右侧腹股沟疝多年。
术前一日患者依然高热不断，最高达39℃左右。
很显然，患者发烧源自“直肠癌膀胱瘘”；但如不切除，无解。
此外，家属还抱着一个“小希望”：直肠切掉了“能不能不造瘘”？
术中探查可见，因肿瘤及内瘘形成，患者乙状结肠、直肠与膀胱形成巨大包块，充塞盆腔。行“直肠癌根治性全盆腔脏器（乙状结肠、直肠、膀胱等整体）切除，降结肠与远直肠残端一期吻合重建、回肠代膀胱”术，至此，已很好地实现了患者及家属的愿望。
一般而言，在这种远端直肠存在吻合口的情况下，会选择保留近端横结肠的原有造瘘口，这样即便术后直肠吻合口愈合不良、出现肠瘘等并发症，也能保重患者的安全；3-6月后再手术将患者的原横结肠造口还纳。
但唯一的问题是患者及家属将需要承担“继续佩戴结肠造口袋数月+再来一次手术”的代价。
有鉴于此，为最大程度改善患者的生活质量、减轻他们心理及经济负担，本次同时将原来的横结肠造瘘口还纳，恢复了其正常肠道连续性及排便功能。
此外，顺便为患者关闭了右侧腹股沟疝的内口。
这些均是手术台上的考量及决策，并未再经家属“签字盖章”。
当然，要冒一点点风险，但个人认为值得。
手术历时5小时，经过顺利，无明显出血。
祝他们一切如愿，“马到成功。

图16-18:标本可见穿透入膀胱腔的大量坏死、感染直肠癌组织及脓液。