肾脏的“杀手”——代谢综合征
代谢综合征（MS）在世界人群中的发生机率逐年增加，其不但与内分泌疾病和心血管疾病发病及预后有明显关系，对肾脏功能的影响也逐渐受到重视。目前有大量研究显示，MS与慢性肾脏病（CKD）的出现及恶化进展均有关系，是慢性肾脏病的危险因素之一。其流行趋势与CKD和终末期肾脏病（ESRD）发病率升高相一致，临床主要表现为肾小球滤过率（eGFR）降低和尿蛋白的发生。因此加强对MS的管理，尤其是加强MS引起肾损害的管理，有助于降低CKD的发生率。 
1、MS性肾脏损害的流行病学
MS发病率日益增加。由于MS患者具有高血压、高血糖、高血脂、肥胖等多种代谢紊乱，而这些因素单独或合并存在时均可引起肾脏损害，甚至肾衰竭，因此对MS与肾脏疾病的关系更加值得关注。微量白蛋白尿（MA）是肾脏受损的早期标志物之一。
MS与CKD的关系复杂，11项共30 146例的调查发现MS与CKD[定义为eGFR<60 ml/（min・1.73m²）]的发生密切相关，OR值为1.55（95%CI：1.34~1.80），即与无MS者相比，伴MS者CKD发生率增加55%。回顾性分析6000多例年龄>20岁的美国成人的研究发现，MS乃是CKD的独立危险因素，其发生CKD及微量白蛋白尿的概率分别是正常人群的2.6倍和1.9倍，且MS代谢异常组分越多，风险性越大。与0或1个组分者相比，2个组分、3个组分、4个组分及5个组分者CKD的OR值分别2.21、3.38、4.23及5.85，结果提示MS是引起CKD的一个重要原因。对75 468例中国人群的研究也支持以上观点，伴MS者与不伴MS者CKD的发生率分别为57%、28%，校正年龄与性别后其OR值为1.43。5659例美国人调查显示男女MS伴微量蛋白尿的发生率分别为34%、42%，但是MS及CKD的发病确切时间往往不明，所以因果关系难以明确。MS肾损害的患病率被低估，可能原因：
（1）临床上MS本身漏诊率较高；
（2）常规体检并未筛查微量白蛋白尿；（3）目前缺乏无微量白蛋白尿的MS人群长期随访资料；
（4）MS肾损害病理诊断很少，440 759例肾穿刺活检资料中，仅有报道肥胖相关性肾病占继发性肾脏病的4.94%，但无一例被诊断为MS肾损害。
2.、发病机制
MS肾脏损害的作用机制可能涉及胰岛素抵抗、高胰岛素血症、肥胖、高血压、高瘦素血症、脂代谢紊乱、氧化应激、炎症因子激活及内皮细胞损伤等多个因素。以上因素的失调最终导致蛋白尿、系膜细胞增生和系膜基质扩张，最终发展为CKD。
实验研究发现，MS动物模型较正常动物肾小球滤过率（GFR）和肾血浆流量显著增加，血浆肾素和胰岛素浓度均高出2~3倍；早期肾脏病理改变为肾小球体积增大，鲍曼囊腔扩大，系膜细胞增生，肾小球转化生长因子表达增加。MS可引起肾小球高灌注、高滤过状态进而使肾小球增生肥大，如不给予积极干预则引起肾脏组织结构重塑，最终导致肾脏纤维化和肾功能的进行性丧失。
3、MS肾损害的临床表现及病理改变
MS肾损害的临床表现包括肾小球高滤过、微量白蛋白尿、蛋白尿，肾小管功能改变、eGFR<60 ml/（min・1.73m²）及肾脏超声肾内血管阻力增加等。MS肾损害的病理改变具有多样性，包括肾小球肥大、足细胞肥大、系膜基质和细胞增殖、局灶节段硬化、球性硬化、肾小球基膜（GBM）局灶增厚，肾动脉硬化和肾小球缺血、肾小管萎缩及间质纤维化等。许多类型肾脏病均可出现以上病理改变，故缺乏特异性。临床发现，MS患者肾小球球性硬化、节段硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、中重度肾动脉硬化等病理改变发生率增加。
厚基膜肾病是近些年提出的一种与MS密切相关的肾损害疾病，其临床表现较轻微，光镜和免疫荧光检查均无异常，仅在电镜下看到肾小球毛细血管基膜弥漫性的增厚（电镜下GBM厚度>400nm且均匀，球性）。厚基膜肾病被认为与早期糖尿病密切相关。有报道与IgA肾病患者相比，非糖尿病的厚基膜肾病患者高胰岛素血症和胰岛素抵抗更明显，因此遇到非糖尿病患者的厚基膜肾病则要考虑MS损害的可能。
局灶聚集性肾小球硬化（FIGSC）是一种新近认识的病理改变，我国在国际上首次报道15例FIGSC，分Ⅰ型与Ⅱ型。Ⅰ型呈楔形位于肾包膜下，硬化区内小叶间动脉轻度扩张，肌层相对肥厚，肾小管萎缩、扩张的肾小管含大块蛋白管型，非硬化区域肾小管及间质无明显病变。Ⅱ型见于皮质深部区域，有轻度扩张的小叶间动脉和肌层增厚的弓形动脉，但内膜无增厚，硬化区域内肾小管几乎完全消失，纤维组织增生。均可伴淋巴单核细胞浸润，可能与数个相连的入球动脉硬化、闭塞有关。
4.、MS引起肾脏损害的预防与治疗
虽然肾脏具有强大的代偿功能，MS引起的肾脏损害可能是隐匿性和慢性迁延的，但仍应给予足够重视，防治MS肾损害必须对其各危险因素进行综合干预。在二级预防方面，特别强调对MS的基本发病机制的治疗和调节，进而防止MS各危险因素对肾脏等器官的损害。
改变不良的生活方式，包括戒烟、改变饮食结构、适量增加运动以降低体重，可改善胰岛素抵抗，降低蛋白尿，最终达到预防及改善糖尿病和心血管疾病的目的。合理的饮食（降低胆固醇、减少单糖摄入量，增加蔬菜、水果、粗粮）能显著降低肾小球的高压力、高滤过状态以及减轻肾小球肥大等组织学改变，而且应该作为首选和基础治疗。有学者发现，通过减轻体重可以减缓高血压，减少MA，减轻肾脏高灌注、高滤过状态。降低体重最适宜的目标为1年内降低体重的7%~10%，持续体重减轻直至BMI<25kg/m²。研究显示通过控制饮食能减少MS的流行程度，改善内皮细胞功能，改善血浆甘油三酯、血糖、血压水平。增加体力活动应以实用、规律、适度为原则，推荐标准方案为每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动（如快走）。单纯吸脂术也能达到改善腹型肥胖的目的，但并不能改善胰岛素抵抗和心血管危险因素。通过改变生活方式逆转体内胰岛素抵抗IR状态，积极控制血糖、血压、调节脂代谢紊乱，改善机体代谢紊乱对肾脏也具有积极的保护作用。
综合性治疗MS的各危险因素包括：
①控制体重，如饮食和运动，必要时辅以减肥药物如奥利司他及盐酸西布曲明；
②控制血脂，主要降低TG和LDL-C水平及升高HDL-C的水平，可选用他汀类或贝特类药物治疗，力争使各项血脂指标达到正常水平。研究表明积极的降脂治疗可以改善肾小球滤过、减少蛋白尿的排出，并可抑制慢性免疫炎症反应；
③控制血压，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），必要时联合钙通道阻滞剂、β-受体拮抗剂等其他降压药治疗，目标血压应控制于140/90 mmHg以下。糖尿病患者目标血压降至130/80 mmHg，若出现临床糖尿病肾病，尿蛋白大于1g/d时则需降低至125/75 mmHg。ACEI和ARB类药物尚有对肾脏直接的保护作用。联合应用贝那普利和依贝沙坦降压治疗，可以明显减轻大鼠肾小球硬化；④降低胰岛素抵抗及调节糖代谢异常是MS的治疗中心环节，目前改善胰岛素抵抗常用药物有ACEI/ARB、PPARγ激动剂、二甲双胍类降糖药等，特别是ACEI/ ARB类药物能促进胰岛素信号传导，增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖转运子-4的表达和活性，提高脂联素的水平，降低TNF-α、IL-6等水平。某些ARB类药物如替米沙坦尚能选择性激活PPAR-γ，增强胰岛素敏感性，降低TG和LDL-C，减轻炎症及氧化应激的发生，降低血压，抑制血管平滑肌和内皮细胞的增生。
研究发现2－羟基雌二醇抑制肥胖的发展，提高内皮功能，控制血压，降低血浆胆固醇水平。同时有研究证实MS患者给予抗炎及抗氧化应激治疗及上调AMPK 和丙二酰CoA的表达也可能是有效的干预手段。
随着对MS 肾损害发病机制的深入研究，全面控制和干预IR、肥胖及MS各个组分，监测肾脏损害的早期指标，可以减轻和延缓与MS相关的肾脏病变的发生及发展。总之，MS肾损害将是CKD防治的重点疾病之一，以预防为主，避免漏诊、重视早期综合干预，寻找新的干预靶点，降低MS损害的患病率及改善其预后。