肾脏病治疗：守住剩下的肾小球，就能远离尿毒症
天津大学泰达医院  李青
今天用通俗的语言，把肾脏病治疗的核心逻辑讲清楚。
我们有两个肾脏，大约200多万个肾小球，日常只需要80万个肾小球在工作，其余肾小球都是“替补队员”。所以说，早期轻微的肾损伤，只要剩余肾小球够用，肾功能就能维持正常。
这就好比一个足球队，全体队员25人，上场踢球的只有11人，只要保证11人上场，就能正常完成比赛。
但肾脏和足球队不一样的是，球员因为年龄大了、身体受伤了等原因退役了，可以补充年轻球员，但肾小球一旦硬化坏死，就不可再生了，大多数肾脏病是不可逆的。
当大量的肾小球硬化坏死，肾脏的滤过能力下降，人体的代谢废物比如说肌酐就不能排出，在体内蓄积就会导致血肌酐升高。
一般来说，剩余正常的肾小球不足100万个时，血肌酐开始升高，肾小球损伤越多、剩余正常的肾小球越少，血肌酐越高。当剩余正常的肾小球大约20万个时，肾脏的功能已经无法满足人体的需求，这个时候就进入了终末期肾病，也就是常说的尿毒症。
现在不是用血肌酐的绝对值来判断尿毒症，而是用肾小球滤过率，当肾小球滤过率小于15ml/min，就诊断为尿毒症。
很多人总是纠结“怎么把肌酐降下来”，总是为了降肌酐而降肌酐，其实，把大量的精力和财力用于单纯的降肌酐并没有多大的意义。肾病到了一定的程度，即使血肌酐降了一些，并不代表坏死的肾小球修复了，实际上，坏死的肾小球是救不回来的，肾病治疗的核心只有一句话：控制病因和危险因素，保护好剩下的肾小球不再受损伤。
一、控制病因
不同原因的肾病，治疗措施是不一样的，所以首先要明确病因，然后针对病因精准治疗。目前最常见的三大肾病是糖尿病肾病、高血压肾病和肾小球肾炎，糖尿病肾病要严格控制血糖，高血压肾病要严格控制血压，肾小球肾炎是一种自身免疫性疾病，所以要抑制免疫治疗。
肾小球肾炎有两大类型，IgA肾病和膜性肾病，治疗方法也是不一样的。
IgA肾病可以使用激素治疗，也可以使用靶向激素布地奈德肠溶胶囊，还可以使用生物制剂泰它西普、阿塞西普、斯贝利单抗等药物。
膜性肾病可以用激素和免疫抑制剂，也可以用生物制剂利妥昔单抗或奥妥珠单抗治疗。
利妥昔单抗和奥妥珠单抗对IgA肾病无效，而膜性肾病使用IgA肾病的那几种靶向药，也没有明确疗效。
而且IgA肾病和膜性肾病激素的使用切点也是不一样的，IgA肾病尿蛋白定量超过0.5g/天，就要考虑免疫抑制治疗，而膜性肾病尿蛋白定量超过3.5g/天才启动免疫抑制治疗。
这就是我们肾内科医生反复强调肾穿确诊的原因——病因不同、分型不同，药物选择和用药时机也不一样，错治会延误甚至加速肾损伤。
二、控制尿蛋白
尿蛋白既是肾损伤的结果，又会反过来加重肾脏损伤，而控制尿蛋白，就能减轻肾脏受损，保护剩余的肾小球，延缓肾功能的下降速度。
指南推荐的沙坦类或普利类降压药，列净类降糖药、非奈利酮、司美格鲁肽、阿曲生坦等，都能降尿蛋白、保护肾功能，多数患者可单用或联用。
三、严格控制血压
高血压既是肾损伤的结果，又会反过来加重肾脏损伤，而控制血压，就能减轻肾脏受损，保护剩余的肾小球，延缓肾功能的下降速度。
之前慢性肾脏病患者血压的控制目标是130/80mmHg以下，最新指南要求更严格，高危人群尽量降到＜120/70mmHg。
首选沙坦类或普利类降压药，因为慢性肾病的血压特别难控制，所以常需联合地平类等药物，平稳控压。
四、控制并发症
肾功能受损后，常会出现肾性贫血、钙磷代谢紊乱等并发症，这些并发症反过来也会加速肾小球的损伤，纠正这些并发症，也能保护剩余的肾小球。
肾性贫血需要使用铁剂、促红素或HIF-PHI（司他类药物）；钙磷代谢紊乱需要使用拟钙剂、降磷药等药物。
五、控制心血管疾病风险
部分医生也经常忽略这个治疗措施。
慢性肾病的终点有两个，一是尿毒症，另外一个就是心血管病。据统计，将近一半的肾病患者不是死亡尿毒症，而是死于心梗、心衰、脑梗等心血管疾病。一些肾病患者，可能还没有进展到尿毒症，就因为心血管疾病离世了。
所以说，对慢性肾病对治疗，控制心血管危险因素和控制肾病进展因素同等重要。医生和患者不能只盯着血肌酐、尿蛋白等肾脏指标，也要同时管好血糖、血压、血脂、体重、钠摄入量等心血管危险指标。
此外，不健康的生活习惯也会加重肾病，加速肾小球的损伤，而健康的生活方式，比如戒烟限酒、低盐优质低蛋白饮食，避免感染、劳累、熬夜、乱用药，同样也能保护剩余的肾小球。
最后，给所有肾友一颗定心丸，得了肾病，不一定就会尿毒症，实际上，只有极少数患者进展到尿毒症，绝大多数肾病经过规范治疗、长期管理，完全可以正常生活、不走到透析那一步。
肾病治疗不是“修复坏死的肾小球”，而是药物+生活方式调整，多靶点联防，保护剩余的肾小球，守住剩余的肾功能，这才是肾病治疗的根本之道。#全民健康素养提升##微博健康公开课##听医生的话#