重用白术治疗便秘的思考

一

白术是一味极为常用的中药。

关于白术的性味归经，最经典的本草学著作《神农本草经》认为白术味苦，温。

但后世医家在此基础上常有所发挥，特别是提出白术有甘味。《名医别录》改为“甘，温”。这个观点得到了几乎所有医案的肯定。

《医学入门》认为白术味甘，而辛、苦不烈。

《本草备要》言白术“苦燥湿，甘补脾，温和中”。

《本经逢原》曰：白术“甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾胃二经”。

《本草求真》也认为白术味苦而甘。

《本草思辨录》宗之曰：“盖其味厚而甘，擅长于守也”。

《医学衷中参西录》言：“白术，性温而燥，气不香窜，味苦微甘微辛”。

我从临床来观察，白术应该有甘味。虽然尝之不甜，甚至微甘略辛，但这个甘味是完全符合其功效的。源于白术入脾胃经，而脾胃应于土，其味甘。

凌一揆主编的《中药学》教材认为，白术性温，味苦、甘。归脾、胃经。这个观点我非常赞同。

二

张仲景在治病中广泛使用白术，其著作《伤寒杂病论》中用白术的方剂有30方之多。

《神农本草经》将“术”列为上品，言其“主风寒湿痹、死肌、痉、疽，止汗，除热，消食。作煎饵，久服轻身，延年，不饥”。

后世医家在临床工作中不断扩大白术的功效，以下试抄录几家观点：

《名医别录》记载白术：“主大风在身面，风眩，头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷嗜食”。

《日华子本草》言：白术治“一切风疾，五劳七伤，冷气腹胀，消痰，补腰膝，治水气，利小便，止反胃呕逆，及筋骨弱软，痃癖气块，妇人冷症瘕，温疾，山岚瘴气，除烦长肌”。

《医学启源》谓：白术能“除湿益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热。有九方面作用：温中，一也；去脾胃中湿，二也；除脾胃热，三也；强脾胃，进饮食，四也；和脾胃，生津液，五也；主肌热，六也；治四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，七也；止渴，八也；安胎，九也”。

《本草衍义补遗》说：“白术有汗则止，无汗则发。能消虚痰”。

综合历代医家的观点，《神农本草经疏》总结地非常到位，认为：“白术为除风痹之上药，安脾胃之神品。”这个观点我也非常赞同。简单说来，白术是治风痹的高效药味。这一点仲景给我们做了指导。

仲景应用白术的最大剂量，即是治疗“诸肢节疼痛，身体尫羸”的桂枝芍药知母汤，用量达到五两。大体说来，仲景用于祛风胜湿则重用白术。我的思考是，这源于白术擅长祛风络通止痛。

另外，白术亦入脾胃，正如明代李中梓《本草通玄》所言：“白术味甘气温，得中宫和之气，故补脾胃之药，更无出其右者”。《医学衷中参西录》也有类似的观点：“白术善健脾胃，消痰水，止泄泻，治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼。”

能把这两个功效充分发挥起来，也就差不多可以高效应用白术了。

除此之外，白术还有其他不少功效。比如，《本草新编》言：“白术除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气。”《本草备要》认为白术能“在血补血，在气补气，无汗能发，有汗能止。燥湿则能利小便，生津液。止泄泻，消痰水肿满，黄疸湿痹。补脾则能进饮食，祛劳倦，止肌热，化癥癖。和中则能治呕吐，定痛安胎。”《药类法象》亦载白术“除温益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热。去诸经之湿，理胃。”

今时医家在临床应用白术时，多取其祛风逐湿、安胎固胎、补脾利水、化饮消痰、益气健脾、燥湿利水、止汗除热、止呕除渴、温中止利、润肠通便的功效。

三

我临床常重用白术治疗便秘。

按以上分析，白术为燥湿止泄温燥之品，用于治疗腹泻比较对证，若用于治疗便秘，似乎药不对证。

比如明清时期的缪希雍在其所著《神农本草经疏》中对服用白术的禁忌症有如下描述：“凡病阴虚，血少，精不足，内热骨蒸，口干唇燥，咳嗽吐痰，吐血，鼻衄，齿衄，咽塞，便秘滞下者，法咸忌之。”其中就提到，便秘不可应用白术。

但一些现代医家通过多方临床实践证实，生白术确有通便之效。

为什么白术能通便呢？清代大医陈修园在《神农本草经读》中提到：“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂”，我认为此即生白术多用润下之药理。白术质润而气香，健运脾阳，具有滋养胃阴之功，因此亦可认为生白术具有健脾润下通便之功。

我临床常重用白术来治疗便秘，我的体会是，白术通便而不伤阴，通而不燥，润而不腻，又可顾护脾肾，尤适用于虚证便秘。

现代临床研究重用生白术能治疗便秘，适用于脾虚证型之便秘，如脾虚所致的气虚型便秘、长期便秘导致津液受损的阴虚证便秘等。这种便秘多见于老年人以及产后、术后等等。

从临床来观察，脾虚便秘首先要有脾虚证，脾虚患者多见神疲倦怠、四肢乏力、面白少华或萎黄、气短声低、纳谷不香、腹部胀满，大便形细质软，虽有便意但临厕努挣，大便无力排出，常伴有汗出气短，便后乏力。且舌质淡苔白，伴舌边有齿痕、脉沉濡而弱等。

另外，其他与脾虚相关的便秘亦可应用白术。

一是湿阻便秘。脾主运化水湿，脾虚则易导致湿滞，而临床所见，湿滞亦会导致便秘，这类患者可兼见舌体胖大而嫩、苔黄腻等虚像。

二是阴虚便秘。若脾主运化水湿的功能下降，亦会导致阴虚津亏，肠道失于润养，亦会导致便秘。这类患者多会兼见大便燥结。

三是久思便秘。这类患者往往因长期思虑过度，导致精神疲惫。思虑伤脾，患者除有便秘外，可兼见精神恍惚、虑无所定等等。

以上这几类以脾虚为主的便秘患者不宜用峻下之品，以免耗伤脾胃正气。而白术味苦而甘，既能燥湿实脾又可缓脾生津，且其性温，服之能健脾消谷、运化脾阳。此外，白术补而不滞、能守能走，为脾虚生湿、虚实并见之要药。

我的体会是，治疗脾虚便秘时，白术要重用，比如至少50克，重者可用至120克，如此用药则能健脾以助益化生气机，气机得化则津液得生，血运得旺则肠道涩滞可解，胃肠蠕动有力则便秘得除。

还要注意的是，用白术治疗便秘时须用生白术。生白术与炒白术均有健脾益气之功，但炒白术燥湿力强，而生白术助运之力强，更有助于通便下行。

现代药理研究证实，白术有促进肠胃分泌的作用，胃肠分泌旺盛，蠕动增加，从而起到通便作用。

四

为什么重用生白术可以治疗便秘呢？

我的思考是，这源于脾胃太弱，脾不能升，胃不能降。而重用白术可以恢复脾胃这一升降枢纽。

有学者提出大剂量生白术治便秘的七个应用要点：

其一，有气虚见证，如腹胀，头晕乏力，动辄汗出，食欲不振，食后腹胀等症。

其二，实热见证者忌用，如大热、便结、口渴、溲黄。

其三，舌红苔黄无津、脉实者不用。

其四，阴虚内热者需配用适当剂量滋阴之品。

其五，在辨证处方中加用效果更好。

其六，单纯便秘无实证表现或病情轻者可单用生白术60g煎水服。

其七，用药期间应多食蔬菜瓜果，养成定时排便习惯。

我在临床上经常重用白术治疗便秘，取效非常满意。我的体会是，生白术的剂量可从50克开始，不必一下子就用至极大量，以有效为度。若效果不明显，可在复诊时继续加量，比如可加至90克。若再乏效，可再加至120克。有时亦会加生白术至200克，见患者大便通畅，且并无其他不适反应。

另外，单独应用生白术治疗便秘有时效果并不理想，此时需要合用其他药味。可合用的药味有以下几种：

一是可配伍木瓜、甘草共用。木瓜味酸性温，入肝、脾经，可平肝和胃去湿；甘草味甘，性生用偏寒、炙用偏温，归脾、胃、心、肺经，可补益心脾，二药共用有酸甘化阴、增水行舟之效。

二是可合用升麻，取其欲降先升之意。正如王昂《医方集解》所说：“加升麻者，天地之道，能升而后能降”，加入升麻使脾胃清气上升，浊气下降，从而恢复脾胃气机，气机恢复则其升清秘浊功能恢复，大便得解。我临床常加升麻6克。

三是可配伍当归。当归有补血养阴润肠滑肠之功，与白术合用，运润同用，通便效果更好。而且，白术健脾可预防当归滋腻碍脾，当归滋润亦可预防白术温燥，二药虽性温，均无生热之虞，同时在大剂量滋润药中不致化燥。

四是可加生地。生地能养阴养血润燥。与白术合用，既可滋润肠道，又可健脾益气，共奏补脾益气、润肠通便之功。而且二药合力，药性平和，效力专一。

需要强调的是，重用白术治疗便秘时，除用于治疗原发性便秘外，也可用于继发性便秘。比如，我在治疗慢性肾炎兼便秘时，常加用生白术50g，目的是保持大便稀溏两三天，这样可大大缓解患者的肾炎中毒症状。而且，病人体质偏弱时，用生白术远比大黄更平和，也更安全。