最近看黄兄@爱读叶天士 分享了《普济本事方》的真珠母丸和独活汤治失眠，恰好这本书也是我爱看的，我讲两句浅见。

首先，我觉得朱步先在《本事方发微》这里的说法不太对，这里羌活、独活、细辛、防风不是用于息内风的，因为辛温发散的药本身也不能息内风。内风的原因是阴血亏虚，或者五志化火，导致肝阳上亢出现“风”象，比如头目眩晕、惊惕肉瞤之类的症状，因为这种风是脏腑功能失调导致，特与外感之风区别，所以叫“内风”。外感之风当辛散，比如羌活、独活、防风散风寒，薄荷、桑叶、菊花散风热。内生之风治法，叶天士的医案中讲的比较多，当苦寒清热，金石、介类药重镇，酸涩之味收敛，甘润之品滋填，比如黄芩、白芍、珍珠母、乌梅、钩藤、龟甲，并非解表药可医。

第二，原文真珠母丸方前有主治描述，但是独活汤没有，这不很奇怪吗？其实真珠母丸和独活汤是一个完整的治疗方案，许学士原本也是并用的，这一点在医案中可以得到印证。所以“肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸”是针对真珠母丸+独活汤这个方案来说的，并非只对应到真珠母丸。

第三，假设独活汤真的治疗内风，原文所谓“内受风邪”的“受”字就显得很奇怪，一定是外来邪气才可以说“受”的，这里作“感受”讲，不然直接说“内生风邪”就好了。许学士在医案中也说，“肝经因虚，邪气袭之”，说明这就不是单纯的阴血虚生内风阳浮的矛盾了。

最后，我们来剖析一下这里惊悸不寐的病机，要明白病机必须要先把真珠母丸和独活汤的药物作用搞清楚。先说真珠母丸，它针对的病机比较简单，珍珠母、龙齿、茯神重镇安神，人参、熟地、当归、柏子仁、酸枣仁补阴血涵阳气，犀角清心肝之热安神，沉香降气有助于潜阳。

再来说独活汤，说独活汤之前我们要先明白肝藏血，虚则容易感受风邪，这个道理也就是古人说的“血行风自灭”。独活汤中独活、羌活、防风、前胡、细辛都是辛散祛外风的，祛邪方能安正。当然风药也有解郁的作用，医案中这个患者“虽未服药，已觉沉疴去体”说明是比较容易受到暗示，比较焦虑的人群，用风药顺遂肝木的升发之性，肝郁解风阳也容易潜镇，所谓治病必求于本也。五味子、人参、酸枣仁、甘草扶正，半夏曲、茯苓、沙参化痰，总体是一个标本兼顾的方子。

当然朱步先说的沉香“温而不燥”，沙参化“诸味之热”也就是反佐，这个提法也不太对，不过此论不涉及核心，也不必赘述了。一句话总结：真珠母丸+独活汤针对阴血亏虚，肝阳浮越同时又受风邪，存在肝气郁结，这样一种状态下的失眠、惊悸。