胃脘振水声的中医治疗，兼谈苓桂术甘汤

一

临床工作中我观察到，不少病人存在着胃脘有振不声的病状。比如，肝炎导致高胆红素血症的患者中，近三分之一的病人存在着胃脘振水声。

这是一个非常典型的水液代谢失常的症状。水湿内滞，仲景将其归之为痰饮病，痰饮系阳不化阴、本虚标实之证。

对于水湿内滞之证，若单纯应用温补，则湿邪滞腻而不去；若久用燥热，则湿邪结而不散；若误用苦寒，则饮聚越盛；若只用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致痰饮去而复聚。

那么，应该如何治疗水湿内滞呢？

仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”。简单来说，就是要从温化水饮入手，标准方即是苓桂术甘汤。

有学者提出：实践证明，对高胆红素血症而有胃脘振水声者，不论用任何中药，若不用苓桂术甘汤加减，则症状难以改善，黄疸不退或进行性上升。

为什么会出现胃脘有振水声的苓桂术甘汤证？

我的思考是，这源于以下几个方面的病机：

一是阳虚，气化不利。因为阳主气化，若阳虚而气化水利，就容易造成水湿内滞；

二是木土失和。肝属木，脾胃属土。正常情况下，木能制约土气，从而维持着木土平衡。若土气不足，木虽处于正常水平，土仍难以承受木的克制，因而造成木乘虚侵袭，使土更加虚弱。土弱则不能制水，亦会导致胃脘水饮留滞。

而苓桂术甘汤不但可以健脾温阳利水，还能调节木土平衡。

此方以茯苓为君药，用于痰饮内停，利水为主，扶阳次之；桂枝为臣，既温阳化气，又可助君药布化津液，还能调畅木气平衡。白术健脾燥湿，佐茯苓运化水液并除胀满，佐桂枝以平衡木土；甘草补益中气，合桂枝温阳化气。

分析历代医书对苓桂术甘汤功能主治的记载，主要有三点：

一是伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者；

二是心下有痰饮，胸胁支满，目眩；

三是夫短气有微饮，当从小便去之。

我的思考是，此方用于治疗各种水气停滞。不管停滞于何处，都可温阳化气利水。比如，宋代《圣济总录》用此方治“三焦有水气，胸胁支满，目眩”；元代《御药院方》用治“心下逆满，气上冲胸，时发烦渴”；清代《医宗金鉴•订正金匮要略注》用于治疗“阳虚水盛”；清代《汤头歌诀》用于治疗“痰饮病，症见胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳”；清代《血证论》用“治水气凌心大效”；清代《医述》用于治疗“脾、肾阳虚，膀胱气化不通者”；朝鲜《济众新编》。治疗“痰饮者，暴肥暴瘦，水走肠间，漉漉有声，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤”……

这里描述的“水走肠间，漉漉有声”，即类似于胃脘有振水声，都是水饮内滞的症状。病机相同，故用方亦相同。

二

清代大医郑钦安在《医理真传》中谈到：“桂苓术甘汤一方，乃化气、行水之方也……但此方不惟治此症，于一切脾虚水肿，与痰饮咳嗽，更为妥切”。这个分析非常中肯明白。

我自己的临床体会是，不管何病，只要兼有水湿内滞的病机，即可在辨证方的基础上合用苓桂术甘汤。

只要病机辨识确切，即可放心合用苓桂术甘汤，收效还是极为满意的。

以下试举两例：

一位中年男性，体质略胖，患有胸痛、胸闷8月余，西医检查：冠心病，陈旧性心肌梗死，高血压，前几天在某医院做造影，手术过程中出现胸闷痛透不过气，后停止手术，西医建议继续住院治疗。现偶尔胸口紧略闷，轻微疼痛。荨麻疹，偶尔挠见红色片状丘疹，瘙痒，纳可，眠可，睡前尿频5、6次，淋漓不尽感，大便成形一天两次。脉滑软，舌质红暗，苔小黄。

我诊为胸阳不振，水饮内停，兼有肾虚，营卫失调，即处方如下：

茯苓30，桂枝20，白术15，炙甘草10，制附片15，白芍15，生姜三片，大枣20克（切开），桑螵蛸10，益智仁15，山药30，仙鹤草30，徐长卿15，三七片10，五付，久煎一小时，

复诊时告知，服完上诊药后，荨麻疹已愈，夜尿好转。胸闷诸症缓解。

分析：此案病人属于痰湿体质。而苓桂术甘汤正好可以改善痰湿体质，兼可以通阳，止痛，治水饮所致的心脏病。此案因病机复杂，有水饮，有阳虚，有肾虚，有血瘀，故采取合方，用苓桂术甘汤合真武汤、缩泉丸、桂枝汤加减。方与证相应，故取效甚速。

再举一例：

一位老年女性，最近出现胸口疼，睡醒即疼，之前医院检查有心包积液，二尖瓣轻度返流。苔小黄，舌略大。

我诊为心气不足，胸阳不振，气血不和，痰饮内停。处方如下：

蒲黄10，五灵脂10，茯苓30，桂枝30，白术15，炙甘草10，丹参30，砂仁（打碎）6，檀香6，党参10，麦冬10，五味子（打碎）6，两付，水煎服，日一剂。

复诊时告知，上药只服1付，胸痛缓解，疗效满意。

分析：此案病机比较多，有水饮内停，亦有阳虚，血瘀，心气不足，故亦采取合方，用苓桂术甘汤合丹参饮、生脉饮、失笑散。

我应用苓桂术甘汤的体会是，此方仅四味中药，功能非常单一。而今时多种慢性疾病往往病机复杂，因此若病机中出现水饮内滞的病机，即可合用此方。

比如，我在治疗气虚兼水饮时合补中益气汤；在治疗胃病兼水饮时合半夏泻心汤；在治疗肾阳虚时合用真武汤；在治疗脾气虚时合用四君子汤；治疗少阳病时合用小柴胡汤；治疗血虚合用四物汤；治疗湿热合用三仁汤等等。

而水饮为例的病状非常复杂多变，或发热，或头眩，或咳痰咳水，或心下悸，或气上冲，或小便不利，或睑肿，或眼目生云翳等等。纵观以上各种症状，虽然变化莫测，实则万变不离其宗，皆是在水湿痰饮之内停，包括三焦水气、阳虚水盛、痰饮病、水气凌心、脾肾阳虚而膀胱气化不通、脾虚水肿、痰饮咳嗽呕水、湿袭阳明而发热、阳明头眩、祛风利湿、胃蓄水引发目赤多泪、雀目等。

若不容易辨识水饮内停证时，不妨观察病人是否有胃脘振水声，或是否有肠间水声。这是最直观、最典型的水饮内停证。