月黑风高夜，寒星隐寂寥。
一阵急促的120鸣笛声划破夜空，载来一位糖尿病昏迷患者。急诊抢救室床旁，随机血糖示“high”，结合血气分析，糖尿病酮症酸中毒合并高渗高血糖综合征的诊断已然清晰。“急则治其标”，大量补液、小剂量胰岛素、留置胃管、鼻饲清水等急救措施即刻落地。初看似是寻常抢救，未料前路挑战接踵而至，一波未平，一波又起。
吾闻召急至急诊，见患者神疲气弱，当即决定将其转入内分泌代谢科病房。当晚23:00，夜已深，为保障补液通畅，遂行深静脉穿刺。然患者突现高热，急查胸部及腹部CT，却未见明显异常，真可谓“山重水复疑无路”，百思不得其解。
吾暗忖，诊疗当溯本求源，遂再至床旁，细追问病史。患者之子忽忆，其母6年前曾行二尖瓣置换术，近半年自行停服抗凝药。“柳暗花明又一村”，“亚急性感染性心内膜炎”？？？瞬间在脑海中浮现。不敢懈怠，立即抽血送检培养，继续对症处理。
次日，血培养初步结果出炉，心脏超声亦证实此诊断，心中巨石终得落地，患者病情亦渐趋平稳。“问渠那得清如许，为有源头活水来”。虽然医学技术日新月异，检验设备迭代更新，AI亦能赋能临床决策，然问病史始终是诊疗之根基。若无详实病史为引，纵有高精尖技术，亦如无根之木、无源之水，难探病源、难施良策。此次抢救经历更加证明：医路漫漫，谨守初心，细问病史，方为行医正道。

冷知识1：在糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生时，‌丙酮本身不是酸性物质‌，但它是酮体的组成部分之一，而其他两种酮体——‌β-羟丁酸‌和‌乙酰乙酸‌——是‌酸性物质‌，正是它们导致了代谢性酸中毒。‌酮体包括三种成分‌：✅乙酰乙酸‌（酸性）✅β-羟丁酸‌（酸性）✅丙酮‌（‌非酸性‌，为中性化合物）‌丙酮特性‌：丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物，不具有酸性基团‌，因此‌不会直接贡献于酸中毒‌。但它具有挥发性，可通过呼吸排出，使呼气带有‌烂苹果味‌，这是DKA的典型临床特征之一‌。

冷知识2：乙酰乙酸和丙酮可用硝基氢氰酸盐反应测定。其中乙酰乙酸是酮症酸中毒时的主要酮体，硝基氢氰酸盐反应阳性，能使阴离子间隙增大引起酸中毒。β-羟丁酸是酮症酸中毒时的酮体之一，它可引起酸中毒，使阴离子间隙增大，但是，β-羟丁酸用硝基氢氰酸盐反应测定时为阴性。组织显著缺氧灌注不良时，优先形成β-羟丁酸，导致酮体反应阴性的酮症酸中毒。再次强调，丙酮不是酸，它不属于阴离子间隙中的阴离子，它也不会引起糖尿病酮症酸中毒，但是丙酮在硝基氢氰酸盐反应中呈阳性。当病人从糖尿病酮症恢复时才形成丙酮，丙酮最后转变为HCO3-。随着病情改善，丙酮增多，酮体相反出现强阳性，但阴离子间隙变小。所以在糖尿病酮症的全过程中应不断计算阴离子间隙。

冷知识3：患者以昏迷就诊，昏迷背后的内分泌相关常见病因梳理如下。

今天看到叶嘉莹先生的一句话：一个人不要空空地怀念过去，也不要白白梦想将来。当困难来的时候，就尽自己的力量去做，去承受，去负担，去努力。医路如登山，一步一冲天。须去做，方知晓。