#股骨颈骨折的手术时机#

我实在是忍不住了。

我岳母娘摔倒导致股骨颈骨折。在武汉市第四医院确诊，也收入该院的常青院区。

结果，他们拒绝做手术。

理由是：头颅MRI+DWI发现了急性脑梗死。

实际上，仅仅是腔隙性的小面积脑梗死。对症状体征都没有影响。

无论是国际指南，还是Uptodate临床顾问给出的建议都是在入院后48小时内进行髋部骨折手术[1]。

这是大量研究证据支持的。

比如，两项校正了合并症的大型研究显示，术前等待时间主要与合并症有关[2、3]。这其中一个研究是包含2250病例的前瞻性队列研究。该研究在校正人口学特征及合并症之后，证实手术延迟大于120小时仍与死亡率和并发症发生率更高有关[3]。

还有一个更大规模的meta分析纳入5项校正了合并症的前瞻性研究，较早手术(72小时内)的死亡风险低于延迟手术(RR 0.81，95%CI 0.68-0.96)[4]。

该meta分析纳入了4208例患者，721死亡病例；且为前瞻性研究，质量相对高[4]。

虽然，大家都说武汉市第四医院的骨科很好----包括我的同事；但是，他们压根就不管国际指南，也不管研究资料，单凭自己的经验和感觉，就是对急性脑梗者拒绝手术，要求延迟。

问题是，股骨颈骨折病人长期卧床下，疼痛、出血和不活动可能导致炎症、高凝和分解代谢，这些都可能带来不良后果。

这还会增加急性脑梗等等风险。也就是说拖的时间越长，越容易有更多并发症和死亡。

我也知道，急性脑梗病人做股骨颈骨折的手术的并发症，死亡率是偏高的----相对没有急性脑梗的单纯骨折病人。

但是，你拖延时间，这个急性脑梗+骨折病人的预后会更差呀。

于是，没办法，被武汉市第四医院逼着转协和医院骨科医院诊疗。

因为武汉协和骨科的某教授说，他们愿意承接手术。这骨科教授还指示去看神经内科的门诊。

于是，我找了协和医院的神经内科看门诊。其意见是一个月内手术风险大。

我当然知道风险大，有急性脑梗，那一个月内再次脑梗的风险就是大。而做大手术后，则更大。

但是，你不能单纯看做手术的风险，你还要看不做手术的风险。

做手术VS 不做手术

这两者要对比着看。

而协和医院神经内科的医生就一句话：她不管手术的指针，但是，她就强调做手术的风险。至于不做手术的风险，她不懂，也管不了。

你说这什么话？

你就这水平？

还武汉协和医院神经内科？

好在骨科同意手术了，于是住进了协和骨科，今天说好选择要明天做手术，术前谈话签字都同意了，又临时通知说要延迟。

原来，又是神经内科会诊，说一个月内手术风险大。

我真想骂娘了。

我们的医生到底是什么水平？

武汉协和的神经内科医师们，让你们评估急性脑梗患者的手术风险，你居然只管手术的风险有多高，不管“不做手术的风险有多高”？

这就是一个部属医院的神经内科的水平？

你的专业素养，你的专业担当呢？

我一直说，中国医生的整体水平是很差的。虽然的确存在一些高水平医生，但整体水平是很差，是很差，是很差很差的！

@武汉协和医院

@武汉第四医院

@武汉协和眼科Dr谢

@Do医生

@麻醉医生凌楚眠

@麻醉科朱斌医生

以后碰到武汉本地医院的不合理诊疗，我就点名骂人。

尤其是武汉协和，同济的。因为你们代表着医师们的脸面。你们的水平差，就意味着丢脸。

武汉第四医院的水平差就算了，协和、同济的的水平不能再差了呀。

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2026年3月12日提供补充资料供大家参考：

1，在Pedersen等人进行的丹麦全国队列研究中，髋部骨折患者在30天时中风发生率为2.16%，而普通人群为0.21%。

这说明单纯的髋部骨折就会增加中风的发生。

（来源Hip fracture, comorbidity, and the risk of myocardial infarction and stroke: a Danish nationwide cohort study, 1995-2015. J Bone Miner Res 2017;32:2339–46. 10.1002/jbmr.3242）

2，SIGN指南建议

患者在髋关节手术前应接受全面评估，且在可逆性疾病如恢复循环量、纠正贫血和优化电解质等可逆性疾病方面，可以且应进行短暂且不可避免的延误。但追求不切实际的医疗目标不应导致手术延迟。感染性肺部疾病不应延迟手术，因为在持续活动不动和疼痛的情况下，改善的可能性很低。

这点跟我援引的NEJM的诊疗指南一致。

（Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of hip fracture in older people: a national clinical guideline, 2009.）

相反，髋骨折矫正延迟可能对中风康复产生显著影响，尤其是考虑到持续性不活动。中风后康复的探查（在前24至48小时内）对于改善中风后预后非常重要。
（Belagaje SR Stroke rehabilitation. Continuum 2017;23:238–53. ）

此外，较大的延迟也可能影响未来髋关节手术的可行性。转子间骨折在6周时可预期软结痂形成和部分结合，因此骨折的手术复位可能更为困难。对于股骨颈骨折，手术延迟超过3个月仍可能导致肌肉挛缩的发生，使手术更加困难。此外，中风的存在可能加重挛缩的可能性，且持续不动，中风后挛缩通常在中风后6至12周内出现。

（1，O'Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle contracture following stroke. Brain 1996;119:1737–49. 10.1093/brain/119.5.1737

2，Malhotra S, Pandyan AD, Rosewilliam S, et al. Spasticity and contractures at the wrist after stroke: time course of development and their association with functional recovery of the upper limb. Clin Rehabil 2011;25:184–91. 10.1177/0269215510381620 ）

实际上，国内的上海交通大学附属第六人民医院和上海普陀区中心医院的一个回顾性研究证实，合并急性脑梗死的髋关节骨折患者，早期手术治疗的预后要好于延迟手术。尽管该研究也指出还需要更大规模的随机对照研究来验证该结论。
（Jiawen Yuan , Gang Zhu , Yuwu Zhao , Jiankang Huang , Effect of hip fracture on prognosis of acute cerebral infarction .linics (Sao Paulo). 2021 Dec 1;76:e3059. doi: 10.6061/clinics/2021/e3059）

参考资料：

1，Bhandari M, Swiontkowski M. Management of Acute Hip Fracture. N Engl J Med. 2017;377(21):2053–62. doi: 10.1056/NEJMcp1611090.

2，Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, et al. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002; 112:702.

3，Vidán MT, Sánchez E, Gracia Y, et al. Causes and effects of surgical delay in patients with hip fracture: a cohort study. Ann Intern Med 2011; 155:226.

4，Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2010; 182:1609.