在医疗行业，每一次不幸的案例，都可以套用瑞士奶酪模型。临床工作就像奶酪上的洞，每一层里都有不可避免的小漏洞、小失误，所有奶酪的洞刚好连成一条直线，事故就发生了。

事故绝不是某一个人的错，是多层漏洞叠加才发生的，所以，被绑在核磁上六小时那个人也如击鼓传花，被传到了那两个倒霉蛋身上而已。