我跟@我是医学科普的张煜 有一个共同看法。即中国医疗质量真的不行。

这种不行，不是说基层医疗如何如何。

我们只说三级医院，只说大学附属医院，乃至说很多知名医院。

比如，武汉市协和医院。国内前20，甚至排名前10的医院。

大家不是觉得他很好吗？

相对国内的绝大多数医院，武汉协和医院绝对算好的。

但是，如果真按照他们自己的追求：建设世界一流医院的标准，哪恐怕是远远不如。

我也不说其他的。

就说我岳母娘的股骨颈骨折+急性脑梗。

如果单纯看2021年美国心脏协会(AHA)和美国脑卒中协会(ASA) 的联合声明：建议将真正的择期手术推迟至少3个月，尽量推迟9-12个月，以降低脑卒中复发风险[1].

那会觉得武汉市协和医院很好呀，至少他们的神经内科医生给的意见如此，麻醉科医生给的也是这个建议。

但是，请注意“真正的择期手术”。

股骨颈骨折是真正的择期手术吗？

不是。

髋关节骨折----比如股骨颈骨折的老人来说，不尽早手术就是会增加死亡率。

比如，两项校正了合并症的大型研究显示，术前等待时间主要与合并症有关[2、3]。这其中一个研究是包含2250病例的前瞻性队列研究。该研究在校正人口学特征及合并症之后，证实手术延迟大于120小时仍与死亡率和并发症发生率更高有关[3]。

还有一个更大规模的meta分析纳入5项校正了合并症的前瞻性研究，较早手术(72小时内)的死亡风险低于延迟手术(RR 0.81，95%CI 0.68-0.96)[4]。

该meta分析纳入了4208例患者，721死亡病例；且为前瞻性研究，质量相对高[4]。

由上可知，虽然看似髋关节骨折是一个择期手术。但是研究证实，这类病人其实是需要尽快完成手术的。

因为不尽快完成手术，病人的死亡率是显著增加的。也就是说，髋关节骨折手术并非真正的择期手术。这就不符合2021年AHA和ASA的共同声明的设置前提。

即只有真正的择期手术，由于急性脑梗而需要延迟手术。

而髋关节骨折手术并非真正的择期手术，所以不宜延迟。

多个髋关节骨折指南的建议，都是建议尽快在48小时内手术，如果有重大内科情况，比如左心衰、慢性阻塞性肺病，急性脑梗等等，应在控制住病情的前提下，争取在120小时内手术。

比如：

美国骨科医师学会 老年人髋部骨折的管理：循证临床实践指南（2014版）[5]

苏格兰大学间指导网络 老年人髋部骨折管理：2009年国家临床指南 [6]。

英国国家卫生与护理卓越研究院 髋部骨折：管理（CG124），2011年 [7]。

新英格兰杂志发表的髋部骨折管理共识[8] （2017年发表）

实际上，国内的上海交通大学附属第六人民医院和上海普陀区中心医院的一个回顾性研究证实，合并急性脑梗死的髋关节骨折患者，早期手术治疗的预后要好于延迟手术。尽管该研究也指出还需要更大规模的随机对照研究来验证该结论[9]。

如果回头看2021年AHA/ASA的指南，指南里还有这样一段话：但缺血性脑卒中后的手术时机必须根据患者价值取向和意愿、脑卒中复发和其他心血管事件的风险、患者因素以及推迟手术的风险来个体化确定[1]。

说到底，对临床指南的理解，武汉协和医院还停留在表面上。甚至可以说，对临床指南没有真正执行到位。

说到底就是医疗质量不够，缺乏专业担当。

还说建设世界一流医院，武汉协和医院，你够格吗？

参考资料：

1，Benesch C, Glance LG, Derdeyn CP, et al. Perioperative Neurological Evaluation and Management to Lower the Risk of Acute Stroke in Patients Undergoing Noncardiac, Nonneurological Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation 2021; 143:e923.

2，Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, et al. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002; 112:702.

3，Vidán MT, Sánchez E, Gracia Y, et al. Causes and effects of surgical delay in patients with hip fracture: a cohort study. Ann Intern Med 2011; 155:226.

4，Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2010; 182:1609.

5，American Academy of Orthopaedic Surgeons Management of hip fractures in the elderly: evidence-based clinical practice guideline, 2014.

6，Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of hip fracture in older people: a national clinical guideline, 2009.

7，National Institute of Health and Care Excellence Hip fracture: management (CG124), 2011.

8，Bhandari M, Swiontkowski M. Management of Acute Hip Fracture. N Engl J Med. 2017;377(21):2053–62. doi: 10.1056/NEJMcp1611090.

9，Jiawen Yuan , Gang Zhu , Yuwu Zhao , Jiankang Huang , Effect of hip fracture on prognosis of acute cerebral infarction .linics (Sao Paulo). 2021 Dec 1;76:e3059. doi: 10.6061/clinics/2021/e3059