类风湿性关节炎的中医治疗思路

一

一位年轻女性，于2017年6月来诊，自述晨起上肢、肩颈僵硬酸痛数月，兼手指关节肿胀，伴经常乏力，上不来气。热则汗多，冷则畏寒。夏天不敢用空调。并告知下雨天则面略浮肿，天晴则好转。西医诊为类风湿性关节炎。其脉滑，苔根小黄，舌下小瘀。

我诊为气虚，营卫失调，经络失养。处方如下：

粉防已30，生黄芪120，炙甘草15，白术30，桂枝30，制川乌20，土茯苓50，忍冬藤50，蚕砂20，生地30，蜈蚣两条，七付。久煎两小时。水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

2018年5月复诊，上方持续服用十余剂，现下雨天脸肿消失，怕冷好转，变天时仍时有关节窜痛。伴易感冒，打喷嚏，晨起甚。汗多，纳可，眠可，经前感冒，月经量少，大便正常，近几天小便黄。脉沉滑软，右滑涩，苔小黄，右手胀。

病机未变，建议上诊的药方仍可继续服七付。

2026年3月再来面诊时告知，类风湿至今再未发作。表示感谢云云。

二

类风湿性关节炎属于张仲景《金匮要略》中所载“痹证”范畴，因其病程久、证候复杂，治疗原则强调“扶正祛邪”。

该案中，我采用的是防己黄芪汤与甘草附子汤合方加味，即内涵扶正祛邪、调理营卫、益气养阴的思路。

其一，防己黄芪汤。

防己黄芪汤是治疗类风湿关节炎的经典方剂。其核心是通过黄芪益气固表，粉防己利水消肿，白术健脾利湿，甘草调和诸药，整体作用是扶正祛邪。该方特别适用于体质偏虚、湿气困阻的患者，能够改善浮肿、乏力、面浮肿等症状。

而此案患者出现了下雨天则面略浮肿、关节肿胀等症状，即是防己黄芪汤证。

其二，甘草附子汤。

若患者寒象显著，表现为怕冷、关节疼痛时，即需要用温阳散寒的药味。甘草附子汤即是温阳散寒的一首标准方。《伤寒论》用于治疗“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。”

甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。桂枝去风解表，通阳化气；附子温经散寒，除湿解痛；白术健脾去湿；桂、术、附同用，兼走表里，助阳温经，祛湿利关节；甘草和中缓急，使猛烈之药，缓而发挥作用，因为风湿之邪留著关节，若徒恃猛力驱散，风邪易去，而湿邪却不易尽除。

二方合用，即可以治疗表里阳气俱虚、风湿俱盛、病偏于里、湿流关节的风湿病。

三

治疗风湿时，需要依据患者的具体证候进行加减。以此案为例，我对证进行了精细的辨证加减。

阳虚寒盛，即去制附片，改为制川乌，以加强温经散寒、通络止痛之功。且制川乌与桂枝合用，最可针对患者怕冷、关节疼痛的寒象。

此方用制川乌，并加味了蚕砂、生地，即取当代名老中医姜春华先生治疗类风湿关节炎的地乌蠲痹汤之意。

姜老的地乌蠲痹汤原方如下：生地黄60g，制川乌9g，威灵仙9g，蚕沙15g，秦艽15g，乌梢蛇6g，怀牛膝9g，豨莶草15g，五加皮15g，独活9g，水煎服，日一剂。

此方有滋阴活血，温经散寒，通络止痛之功，用于治疗行痹、痛痹、着痹以及化热伤阴的热痹所致的肌肉、筋骨、关节疼痛、麻木、重着、肿胀，多见于坐骨神经痛、风湿性关节炎、颈椎病、类风湿关节炎等。

此方姜老重用生地，是点睛之笔。生地甘寒，有滋阴润络、凉血清营、补益肝肾之功，姜老常用大剂量治痹，甚者可至150g。且合用制川乌，此药辛热，温经散寒、祛痹止痛。辛温燥烈之品有伤阴耗血之弊，制川乌与生地黄相配，共为主药，取利除弊，相得益彰。

蚕砂有祛风除湿，和胃化湿之功。《本草求原》记载：“原蚕沙，为风湿之专药，凡风湿瘫缓固宜，即血虚不能养经络者，亦宜加入滋补药中。”

我学习其经验，即喜在治疗风湿时于辨证方中合用蚕砂。

四

此案我在合方的基础上加味了土茯苓、忍冬藤与蜈蚣，以下做一分析：

其一，重用土茯苓50克。

土茯苓甘淡而平，解毒，除湿，通利关节。《本草纲目》记载此药能“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节。”

《本草正义》言：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”《本草再新》亦言土茯苓能“祛湿热，利筋骨。”《常用中草药彩色图谱》用土茯苓治疗风湿性关节炎。

此案病人有关节肿胀，且逢下雨天则面肿，这与湿浊内滞相关。合用土茯苓，既可治风湿，兼可除湿消肿。

其二，重用忍冬藤50克。

忍冬藤性味甘，寒，除具有清热解毒之效外，还可祛风湿、通经活络，兼有清经络风热而止疼痛的作用等。此案既用温燥类的桂枝、制川乌，亦用甘寒的忍冬藤，使之寒热归于平衡，兼通畅经络以止痛。

其三，蜈蚣。

蜈蚣性温、味辛，有息风止痉、攻毒散结、通络止痛之功，临床常用于破伤风、中风口眼歪斜、半身不遂、小儿急慢惊风、毒蛇咬伤、顽固性头部抽掣性疼痛及风湿痹痛等。

此案我用蜈蚣即取其通络止痛之功，以治疗风湿痹痛。

中医完全可以治愈类风湿性关节炎，条件是要辨证论治，这是取效的关键。以此案为例，通过防己黄芪汤（扶正祛邪）与甘草附子汤（温阳散寒）合方，并根据病情变化加减药物，有效控制了病情并巩固了疗效。这也是中医治疗类风湿关节炎的经典思路，即扶正固表，温阳散寒，化湿祛痰，活血通络。