78岁老太太，在家跌倒一次，腹部着地，外院检查头颅CT正常，各部位无破损与骨折，遂回家。

一波未平，一波又起。
第3天老人家开始出现四肢麻木、双下肢不能动弹，再次来医院急诊就诊后发现血钾低至1.98mmol/L。

在问病史过程中，我们注意到老人家因“肝功能不全”近期口服保肝药，家属拿过来药盒，定睛一看，原来是它---复方甘草酸苷。

老人因长期服用复方甘草酸苷片导致严重低钾血症，进而引发跌倒及肢体瘫痪，是典型的药源性假性醛固酮增多症。

其警示意义在于：首先，作为临床医生，需高度重视详细的病史采集，尤其是老年患者的用药史，切勿遗漏非处方药物及中药制剂。其次，对于使用甘草酸类药物的患者，应充分认识其潜在的盐皮质激素样副作用，警惕低钾血症和高血压的发生。再次，长期用药者必须定期监测血钾、血压等指标，实现早发现、早干预。最后，当遇到不明原因的低钾血症或肌无力症状时，应拓宽鉴别诊断思路，将药物不良反应纳入考虑范围，避免误诊误治。

在临床工作中需时刻权衡药物疗效与风险，践行个体化与安全化的用药原则。