#我的美国路# （71）开始实习
在University of the Pacific药学院的最后一堂课结束时，教室里没有掌声，甚至没有太多告别的情绪。

大家只是安静地收拾书本，像是刚刚完成一段漫长而艰难的旅程。没有人说出口，但所有人都知道——真正的考验，才刚刚开始。

接下来的一年，不再属于课堂。

学校把我们分散到加州各地。那些名字写在通知单上的实习点，像一张张陌生的地图坐标：从湾区到中央谷地，从小城镇到大型医疗中心。十几个地点，几乎覆盖了整个州。

我们每个人，都要完成六段旅程。

六个实习项目，每个六个星期。加上零散的假期，一共四十个星期。时间被切割得整整齐齐，像一排等待检阅的士兵。完成之后，只有短短一个多月的喘息，然后，就是执照考试——那道真正意义上的门槛。

六个项目里，有四个是无法逃避的“必修”。

剩下两个，是留给未来的。

——如果你已经知道自己要去哪里，那是选择；
——如果你还不知道，那是试探。

这四个是必修的实习方向：零售（Retail）、医院（Hospital）、门诊（Ambulatory Care）和临床（Inpatient Clinic）。

零售实习就是在药房工作，这一部分和我之前在T先生药房的经历非常接近。原本如果不是T先生后来中风，我在他那里积累的工作时间是有可能被学校认可，从而免掉这段实习的。但现在情况发生了变化，我还是需要按要求完成这一轮零售实习。

医院实习主要是以药剂师助理（Pharmacy Technician）的角色参与工作，重点是熟悉医院的整体药学流程。其中很大一部分工作是参与静脉用药的配置，比如各种输液的准备和处理。这一阶段更强调规范性和准确性，也让我对医院体系有了更直观的认识。

门诊实习则是直接面对患者。药剂师在门诊中有独立的专业服务内容，尤其是在一些需要长期动态调整剂量的用药管理方面，比如糖尿病患者使用的胰岛素、使用Warfarin的抗凝治疗，以及器官移植患者的免疫抑制剂治疗等。这些工作如果完全由医生来完成，会占用大量时间，而药剂师在药物管理方面具有更专业的优势，因此可以承担这部分任务。

临床实习则是在住院环境中参与医疗团队工作。需要跟随医生查房，一起讨论病例，并从药物治疗的角度提供建议。这一阶段更强调综合分析能力，需要把药理知识、患者情况以及治疗目标结合起来，参与到具体的治疗决策过程中。

此外，我还选择了两个选修方向。第一个是肿瘤方向（Oncology），主要涉及化疗药物的使用与管理；第二个是外科方向（Surgery），更多接触围手术期的用药和相关流程。

整体来看，这六个实习项目各有侧重，也各有挑战。在实际参与过程中，每一个实习都带来了一些之前没有预料到的收获，让我对药学这个职业有了更全面和立体的理解。

我这一次回到San Francisco，感觉和以往完全不同。

不再是短暂停留，也不是挤在旧公寓里的那种将就生活，而是真正意义上的“回家”。父母已经买下了房子，空间一下子变得宽敞而安稳。阳光可以从窗户安安静静地铺进来，早晨的空气也不再夹杂着楼道里的杂音。那种感觉，不是简单的舒适，而是一种落地之后的踏实。

我的实习地点，是San Francisco VA Medical Center，旧金山退伍军人医疗中心。（图一）

第一次去的时候，我特意提早到了。

车子沿着西北方向一路开去，城市的喧闹渐渐被风声替代。等到接近医院时，视野忽然开阔起来——那种开阔，不是街区之间的空隙，而是海边特有的辽阔。

医院本身很安静。不像市中心的医疗机构那样人来人往，这里更像一片被刻意保留下来的空间。不高的建筑分布在大片草地之间，风从海面吹来，把草坪压出一层一层的波纹。

我走到草地边缘，停了一会儿。

远处，可以看到Golden Gate Park那一片连绵的绿色，像一块巨大的地毯铺在城市的另一端。再往旁边看，就是海——不是那种温柔的海，而是带着一点冷意和距离感的太平洋。空气里有咸味。风很大，吹得人不自觉地眯起眼睛。

而就在医院的另一侧，几乎是贴着它存在的，是Legion of Honor，荣誉军团博物馆（正式名称为加州荣誉军团宫）。（图二）

那座建筑和医院形成了奇妙的对比。

医院朴素、实用，像一切以功能为优先的地方；而荣誉军团博物馆却显得庄重而安静，带着一点欧洲古典的气息。白色的立柱，开阔的庭院，在海风里显得格外挺拔。

有时候我会觉得，这两个地方并排在这里，本身就是一种隐喻。

一边是现实——疾病、治疗、恢复；
一边是艺术——历史、审美、记忆。

而它们之间，只隔着一段可以走过去的距离。

第一天站在那里，我突然有一种很奇怪的感觉：这一年的实习，也许不会只是“学习”那么简单。

这里的风、海、草地，还有那些沉默的建筑，好像都在提醒我，有些东西，是书本里永远学不到的。

旧金山的这个实习点，一共来了十六个学生。

第一天报到的时候，我们被带进一间不大的会议室。窗外是海边的风，窗内是一排排有些熟悉的面孔。大家彼此点头，却都还带着一点拘谨。虽然在一起读书了两年，但是两百名学生，我们不可能都熟悉。

门推开的时候，她走了进来。

我一眼就认出了她——C女士。几个月前，她来学校做过宣讲，介绍这个实习点。当时她站在讲台上，语气干脆利落，说话不拖泥带水。

近距离看，她比记忆里更年轻。

如果不说，很难把她和“带教药剂师”联系在一起，更像是我们当中的一员。她简单地自我介绍，说自己毕业才三年，语气轻松得像是在聊天。

但等她真正开始安排工作时，那种轻松感很快就收了起来。

她把一张排得密密麻麻的时间表投在屏幕上。

“你们有十六个人，”她说，“但实习项目是轮转的，不可能所有人同时做同一件事。”

她用笔在屏幕上点着，一个一个分配。有人先去临床，有人先去门诊，有人被安排到医院药房。名字被念到的时候，每个人都不自觉地坐直了一点。

没有人提出异议。不是因为安排完美，而是因为那一刻大家都明白，这一年的节奏，不再由自己掌控。

安排结束后，她停了一下。

“除了日常实习，”她补了一句，“你们还有三项额外任务。”

会议室里安静下来。

第一项，是社区服务。

“你们需要自己找一个社区服务中心，”她说，“做一次医学科普。题目自己定，内容要让普通人听得懂。”

有人低头开始记，有人轻轻点头。

第二项，是案例分析。

“选一个病例，”她继续说，“做完整分析。”她顿了一下，目光扫过我们，“不是讲给学生听，是讲给在职药剂师听。”

这句话让空气明显紧了一下。

“而且，”她接着说，“他们会提问。”

有人轻轻吸了一口气。

第三项，是新药科普。

“这个是面对整个医院。”她语气很平静，“你们可以选一个新药，或者一个老药的新用途，做一次正式讲解。”

这一次，没有人再低头写笔记了。

大家都在看着她。

她把手里的文件夹合上，笑了一下。

“听起来很多，对吧？”

没有人回答。

她又补了一句：“不过等你们做完，就会发现，这才是最有用的部分。”

会议结束的时候，大家陆续站起来，有人开始小声讨论，有人还在发呆。

我走出会议室，风从走廊尽头灌进来。

那一刻我忽然意识到，这一年的实习，不只是把我们从课堂带到医院。

它是在逼着我们，从“学生”，慢慢变成一个真正需要对别人负责的人。

见面会结束后，C女士没有多说什么，只是带着我们在医院里走了一圈。

走廊很长，灯光安静而均匀。她一边走，一边简单介绍各个科室的位置：药房、门诊、住院区、无菌配药室……声音不高，但节奏很清晰。我们像一群刚入队的新兵，跟在她后面，努力记住这些以后每天都会经过的地方。

最后，她把一叠卡片发到我们手里。

新的身份卡。

卡片不重，却有一种很实际的分量。那不再是学生证，而是一张可以进入医院系统、接触真实患者的通行证。

中午简单吃过饭，人群很快散开。

没有人再聚在一起聊天，每个人都朝着自己的第一个实习点走去。医院像一个被精密分割的世界，我们被分别送进不同的轨道。

我的第一站，是门诊。

地点就在这家医院里——San Francisco VA Medical Center的门诊部。

下午一点不到，我已经站在门诊区的入口，找到负责带我的药剂师。简单的寒暄之后，他点了点头，示意我跟上。

这里的节奏和想象的不太一样。

门诊虽然每天开放，但内容并不是一成不变的，而是按照不同的疾病管理项目来安排。

每一天，都有明确的主题。

周一和周三，主要是糖尿病门诊，重点在于胰岛素的调整和血糖控制。
周二和周五，则是抗凝门诊，围绕着Warfarin的使用时间、剂量以及相关监测展开。
到了周四，则完全不同，是器官移植后的随访门诊，核心在于免疫抑制剂的管理和调整。

这样的安排，让整个门诊有了清晰的节奏。不同的时间，对应不同的患者群体，也对应着完全不同的用药逻辑和思考方式。

通常从早上十点开始，一直到下午三点，五个小时里，大约要见二十位患者。但我们的工作，从九点就开始了。

电脑打开的那一刻，屏幕上已经排满了当天的名单。

第一步，是看病历。

一行一行翻下去：既往病史、用药记录、最近的检查结果……有些熟悉，有些陌生。那些在课堂上学过的知识，此刻像碎片一样，需要被重新拼接起来。

患者一般会提前一个小时到医院。他们先去抽血。

所以，当我们开始工作的时候，化验结果已经陆续出来了。

第二步，是看报告。

数字开始变得重要——血糖、INR、药物浓度……每一个偏高或偏低的数值，都意味着后面可能需要调整方案。带教药剂师会一边看，一边低声说出自己的判断，而我只能在旁边尽力跟上他的思路。

等一切准备好，才真正进入最关键的部分。

见患者。

这里的方式和国内完全不同。

不是患者排队走进诊室，而是他们被分别安排在一个个独立的房间里。门关着，里面是各自的世界。我们需要一间一间走过去。

药剂师先敲门，进去，简单说明他需要带学生的情况，征得同意。只有在患者点头之后，我才可以跟进去。

进入房间，大多数时候，我只是站在一旁。

听他问问题——不仅仅是“有没有不舒服”，而是更细致的追问：最近饮食如何，是否按时用药，有没有出现新的症状。

也听他解释——为什么要调整剂量，接下来需要注意什么，有哪些风险。

语气总是平稳的，不急不躁。

有时候患者会反复问同一个问题，他也会一遍一遍解释，没有不耐烦。

我很少开口。更多的是观察和记录。

看他如何把复杂的药学知识，变成患者可以理解的话；看他如何在有限的时间里，建立一种短暂却有效的信任。

时间过得很快。

等最后一位患者离开，已经是下午三点。

但我们的工作还没有结束。

我回到电脑前，把一天的内容重新梳理一遍。每一个病例，都要写成完整的记录：情况、分析、调整方案。写完之后，交给药剂师审核。

他会在某些地方停下来，改一两个词，或者加一句解释。

然后点头。

我再把最终版本上传进医院的系统。

那一刻，一整天的工作才算真正结束。

走出门诊的时候，天色还亮着。

风从远处吹进来，我却感觉脑子还停留在那些房间里——那些数字、那些对话、那些看似简单却不容出错的决定。

工作的一天就这样结束了。

没有什么惊心动魄的事情。

但我隐约感觉到，这种日复一日的细节，才是真正会改变一个人的地方。