小柴胡汤合越鞠丸治疗两胁胀满

熊某 男 20岁
2019年10月28日初诊：两胁胀满，嗳气频繁，睾丸胀痛，伴有下坠感，牵及腹股沟不适。
舌质淡红，舌苔薄白，两关脉弦滑。
柴胡10克 黄芩10克 法夏10克 党参15克
栀子6克 香附10克 川芎10克 苍术15克
神曲20克 炒莱菔15克 川楝子10克 橘核15克
青皮10克 丹参20克 7剂
2019年11月6日二诊：胀满减轻大半，胀痛范围缩小，睾丸胀痛消失。舌质淡红，舌苔薄白，舌下络脉粗大，两关脉弦缓。
续10月28日方，加土鳖虫10克，7剂。
2019年12月2日三诊：服完上方，症状消失，现又复发。
续10月28日方，7剂。

学生：患者的病位比较复杂啊！
老师：哪里复杂了？
学生：两胁属肝，嗳气属胃，睾丸属肾。
老师：在我看来，病位全部在肝。足厥阴肝经布于两胁，肝气郁滞，故两胁胀满；肝木克伐脾土，胃气不降反升，故嗳气；足厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，与睾丸、腹股沟部位高度重合，也可认为是肝郁气滞所致。
学生：肾开窍于二阴，睾丸又称为外肾，为何不认为病位在肾呢？
老师：肾主前阴，一般症状表现为小便不利或频数，这是因为膀胱的气化功能由肾所主。
学生：患者小便无任何异常，这就可以排除病位在肾。
老师：是的。此案比较特殊，症状都出现在肝经循行的部位，
学生：在治疗上，只需要疏肝行气就行了。
老师：方选小柴胡汤合越鞠丸，增强疏肝理气之效。
学生：既然是气滞，为何还用补气的党参，不怕气壅吗？
老师：患者睾丸有下坠感，说明存在气虚下陷，故用党参补气，配伍炒莱菔行气，则无气壅之虑。
学生：方中又用川楝子、橘核、青皮行气疏肝，难道柴胡、香附还不够吗？
老师：患者肝经循行的部位均出现气滞的症状，说明气郁较甚，故加大行气疏肝之品，以求速效。
学生：二诊为何用土鳖虫？
老师：观其舌下络脉粗大，推测气滞产生了血瘀，故用土鳖虫活血化瘀，且能入络搜邪。
学生：三诊为何症状反复？
老师：只要有肝气郁结，症状皆会反复，所以平时要性格开朗，心胸豁达，这才能治病之根本，药物只能改善症状而已。

文章节选自《临证抄方问答》，该书已由人民卫生出版社出版，可以网购。