湿疹/股癣一例
兼从诸医处方重谈辨病的必要性
与大方杂投的不必要性

蒋某，男，38岁，260219大家初诊。
自述湿疹三年余，多医治疗，迁延不愈。现腹股沟等处皮损明显，色素严重沉淀。
另有诸症，详见图一。

皮损见图三，一二三诊方见图二。
初诊图我看后，觉并非湿疹，于是开方祛风清热除湿之余，要求患者再去皮肤科确诊或排除真菌感染等问题。

260228二诊时患者反馈查出菌丝（图四），于是内治加千里光、贯众之余，
外涂抗真菌药一到两月。+扑痱子粉+换掉内衣裤袜+停用激素药避免色素沉淀进一步加重。

260310三诊，称服前诊药二副后开始蜕皮，但外涂抗真菌药仅一侧，并称自觉两侧无区别。患者自作主张，只好在医嘱中继续要求患者外涂抗真菌药。

260320四诊，称腹股沟腿部皮损几无，仅存色素沉淀。小腹臀部另有散发，守方加减。
#不发医案#
本例病机典型，主要久治未愈后兼症较多，如何兼顾是个问题。比如我在大堆比较温柔的去风清热除湿药当中用上豆蔻，益智仁或者菟丝子，尽量不破坏药物的主要方向，同时也保证胃的治疗。

本案还有两点要略作说明：
①图五，图六，两张方子都是我朋友所开，且方子都比他们平时所开要大，可见当时面对患者时也是千头万绪难以压缩思路。第一张滋阴清热祛风湿均有兼顾，第二张则想兼顾胃部损伤。但最大的问题，是过于相信患者“多年湿疹”描述，忽视了同一“痒”后可能有多个疾病。
比如曾治一老人，自述是老年皮肤瘙痒，但我实际看皮损，觉得既有湿疹又有老年干燥又有真菌感染，不应该只是一个问题，于是让他再做检查，确定确实有真菌感染，于是治疗进入坦途。http://t.cn/AXf6vAAK。

之所以要重视疾病的诊断和鉴别，也在于此。如果有真菌感染，其实外用涂抹最为方便。但有时外涂内服抗真菌药效果均不佳，则需要配合中医视角下的内治了。

②图七则是某大方派医生所开，洋洋洒洒33味，其实也是在清热解毒凉血活血的治法上堆叠，但估计损伤了脾肾阳气，于是图八医生在滋阴清热利湿之余，用上补肾温阳之品，反而加重了整体湿热。
大方在治疗某些病机极繁病邪极重时或有必要，但大多数情况，广罗药物，要么是同治法的堆叠，放弃了对病机治法的精细追求；要么是辨证不准，医生只好针对症状或者病名广撒网以求心安。对外则称“小方治治简单病，复杂病只好交给大方”云云。包括上海裘沛然所谓“混沌汤”方及论，读之令人生厌。
药味一多，气味更劣，也更容易影响食欲、二便，损伤脾肾等。我个人觉得既是放弃了对用药精准精细化的追求，也不太能保证效果，一般而言初学者尽量要从不那么大的方子开起。
#陈老师中医小课堂#