【面部激素依赖性皮炎的思考】
昨夜，杨老师 @楊文長君 在课间分享湿疹的辨治十分精彩，每每见红斑性的皮疹，多考虑血分有热，观其用药，多有凉血除湿汤之影子，每每用生地、丹皮、赤芍凉血散血，配伍土茯苓、薏米、滑石、千里光利湿清肝解毒，少量荆芥（5克）或穿山龙疏泄风邪。他更介绍了用桑菊饮、凉血五花汤治疗头面部之皮炎疾患，虽然只是略略带过，但引发了我不少的思考。
桑菊饮是辛凉透解的代表，所入部位为上焦肺经卫气之分。「治上焦如羽，非轻不举」，方中多用轻清之味，配合辛平疏风，透风于热外，能针对一些风热犯表的初期的轻浅性的皮肤病。
但一般反复发作的皮肤病，皆有「伏邪」之因素—或有「伏湿」，或有「伏火」，或有里虚之底子，岂是桑菊饮所能胜任哉。不清泄其伏邪，只能是隔靴搔痒。
而杨老师重点提到的凉血五花汤，为赵炳南先生的名方。花类轻扬升散，善治上部之疾患。其《临床经验集》中记载治「盘状红斑性狼疮初期、玫瑰糠疹（风癣）、多形性红斑（血风疮）及一切红斑性皮肤病初期，偏于上半身或全身散在分布者」。其中「一切红斑性皮肤病初期」乃可圈可点之处。
考此方组成，药用红花、凌霄花、玫瑰花、鸡冠花、野菊花，或者嗤之：「我懂犀角地黄汤即可，此画蛇添足也。」细考之不然。红花、玫瑰花、凌霄花、鸡冠花皆入血分，独野菊花入气分，而红花、玫瑰花更是偏温，有活血之功，凌霄花凉血活血通络，鸡冠花凉血，野菊花清热解毒。凉血之功犀角地黄汤或许胜之，但针对「伏邪」而言，如血热伏风，则需要用「凉血」「去风」之组合，此方既入血分，又解热毒，又能通络去风（仲景治「妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之」），复能凉血，一举四得，针对一些从营血而发之皮肤疾病，即赵老所谓「一切红斑性皮肤病初期」，较之犀角地黄汤，更为高明。
这里令我想到「面部激素依赖性皮炎」的诊治。数年来，我印象中遇过数例，当时用常规湿疹治法治之，效果不理想。（亦有成功者而曾刊载者，当昤未用清热利湿，乃用凉血清热去风之法）现在覆盘分析其原因如下。
面部激素依赖性皮炎不一定由湿疹或特应性皮炎而来。他们或许因痤疮、或面游风（脂溢性皮炎），或桃花癣（春季过敏性皮炎），而反复使用激素，这些都和肝火湿热不搭边，更多是风热之邪上犯。暴发之际，虽然急性湿疹相类，但这是因为激素反弹之原因，病机并不相同。激素，不少医家归纳为性味「辛热」，有其理致。其辛热之性，不类于桂、姜、附，辛热温阳散寒，其有辛热伏邪通行之力，故内服之人常用满月脸、心悸、潮热、皮肤老化之副作用。外用者，取一时之效，翌日即复其常，不知风热已不在皮毛卫气之分，而渐内伏于营血矣！反复使用，邪气郁伏愈加，病本来轻浅，却因一时之快、西药之毒，越用越严重，终有一日，药力无效而暴发反弹也。此时用《正宗》消风散何益哉？用清热除湿汤又何益哉？患者皮肤潮红、红斑泛发、毛细血管扩张、搔痒、灼热、脱屑，是常见之征象，不仅血分有热矣，而风邪亦郁伏于内，致血络痹阻瘀结，毛细血管扩张而搔痒灼热不已。多用荆防柴，则辛温动血，用龙胆栀子黄连则郁遏血分风邪，久用亦燥化伤阴，皆不合适。而用凉血五花汤，则完全贴合了其病机。
余登联网搜之，多用凉血五花汤治之，若未有赵氏之传承，亦用生地、丹皮、赤芍、石膏、连翘、银花、野菊花、枇杷叶、黄芩、白鲜皮、荆芥等味治之，效果确切。艾儒棣老师称此病为「再生性皮炎」，用凉血消风散，用水牛角粉、生地黄、牡丹皮、紫荆皮、僵蚕、龙骨、灵磁石、地骨皮、地肤子、白鲜皮、生甘草。方中以水牛角、生地、丹皮、地骨皮凉血，紫荆皮有活血消肿之功（与赵老之红花玫瑰花异药同功），僵蚕、白鲜皮搜风止痒而无辛热动血之弊，龙骨、灵磁石是四重汤意，有平肝潜阳，平熄内风之功。赵老弟子河北陈潍则扩充凉血五花汤为凌霄花9克、野菊花15克、金银花15克、玫瑰花10克、槐花15克、栀子10克、蒲公英15克、败酱草15克、黄芩10克、陈皮10克、淡竹叶10克、甘草10克，加强了清解气分热毒之力（可理解为扩充野菊花之用药路数），取得显效，是「入营犹可透热转气」也。
是故为何凉血五花汤能治盘状型红斑狼疮？红斑狼疮多是血热伏邪外发之病也。赵炳南弟子张志礼先生，在赵老此方上优化为「六花煎」（生槐花30克、野菊花15克、红花、鸡冠花、凌霄花、玫瑰花各10克），加强了清肝凉血之力。
赵氏此方一出，后世临床家多有仿效应用，现在更扩展应用至「激素依赖性皮炎」、「日晒疮（日旋光性皮炎）」、玫瑰痤疮、接触性皮炎、过敏性紫癜等病之中，从异病同治考虑，皆是血分络脉内伏风热之机。
「赵老取模拟象，花性轻扬，所以本方用于治疗病变在上半身或全身散发者为宜，其中尤以面部为主，如面部皮炎、玫瑰痤疮等，尤其是女性，效果明显。辛甘发散为阳，本方所治之证多为热证，但仍寒热并用，因纯凉则趋下，不能上达，故以二温佐三凉。若为下寒证，径用原方即可。以其能由阴引阳也。若为上寒证，略调寒热比例即可。本方活血化瘀有三，收敛止血有一，清热有二，行气有一，袪风有一，是典型的示范方剂，临证自当调整。」深得本方之精髓。由痤疮而来者，加入枇杷叶、黄芩清降之；血分热盛者，加入生地、丹皮、赤芍；丘疹脓疱多者，银花、连翘、白花蛇舌草等亦可加入；遽起遽退者，可加入荆芥炭、防风等味，搜剔风邪。若由外部刺激而来，则加入桑菊饮，使其「表透」，亦可考虑。
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