#每日一篇学术文章# 【儿童肺血栓栓塞症诊疗权威共识！33条建议全面覆盖诊断治疗随访】（Management of pulmonary thromboembolism in children: an evidence‑based expert consensus）

近日，由四川大学华西第二医院刘瀚旻教授、张伶俐教授、上海市儿童医院陆权教授领衔，联合国内30余位多学科专家在World Journal of Pediatrics上发表了一项题为“Management of pulmonary thromboembolism in children: an evidence‑based expert consensus”的循证专家共识，针对儿童肺血栓栓塞症（PTE）的临床诊疗与随访管理给出系统建议：(1) 基于GRADE方法形成33条推荐意见，覆盖20项核心临床问题；(2) 明确儿童PTE诊断流程、风险分级及抗凝、溶栓、介入、手术等个体化治疗策略；(3) 针对合并肺炎支原体肺炎、围手术期、肾功能不全等特殊情况给出细化方案；(4) 提出建立肺栓塞反应团队（PERT）、长期随访与健康管理路径。这份共识填补了国内儿童PTE标准化诊疗空白，为临床实践提供了可落地的循证依据。
本共识的制定严格遵循世界卫生组织《指南制定手册》。专家小组由儿童呼吸、重症、血液、心血管、影像、药学及护理等30余名多领域专家组成。通过系统综述和专家讨论，确定了20个临床问题，并使用GRADE方法对证据质量进行评价。专家组采用GRADE证据到决策框架，综合考虑干预效果、资源消耗、患儿家长价值观与偏好、公平性、可接受性与可行性后，最终形成推荐意见。
共识围绕诊断、治疗、合并症和预防复发四大主题，共形成33条推荐意见，其中基于极低质量证据的弱推荐18条，良好实践声明15条。
主题一：诊断问：儿童疑似PET，如何一步步明确诊断？
答：首先评估临床表现（呼吸困难最常见，但典型三联征＜30%），结合D-二聚体初筛（需谨慎解读）。条件允许时，首选CT肺动脉造影（CTPA）确诊，推荐诊断阈值＜22 Hounsfield Units。血流动力学不稳定且无法行CTPA者，可行床旁超声心动图，发现右心负荷增加或血栓可临床诊断。CTPA禁忌者（如造影剂过敏、肾功能不全）可考虑肺通气/灌注显像或磁共振肺动脉造影。
主题二：治疗问：急性PTE的治疗包括支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗及手术治疗。儿童PTE如何选择抗凝、溶栓、介入或手术？答：需根据病因和风险个体化调整。症状性PTE应启动抗凝治疗，药物可选低分子肝素、普通肝素或维生素K拮抗剂。高风险（血流动力学不稳定）且无禁忌者，可考虑溶栓治疗，首选药物是组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。出血高危、溶栓失败或有禁忌者，可考虑导管介入治疗（导管定向溶栓或血栓抽吸）。新生儿、单心室姑息术后等特殊高危病例，并具备手术条件时，可选择外科手术取栓。
主题三：合并症问：肺炎支原体肺炎患儿何时需警惕PTE？如何治疗？答：肺炎支原体肺炎的患儿，若出现D-二聚体升高、肺叶实变、肺坏死，应高度警惕PTE。确诊后应启动抗凝治疗；高风险病例可考虑溶栓。需注意，PTE发病不一定在肺炎急性期，缓解期出现呼吸困难、胸痛也需认真排查。
主题四：预防复发问：如何预防儿童PTE复发？下腔静脉滤器是否可用？答：除非绝对必要，避免使用静脉滤器。对于高危PTE、存在抗凝禁忌、下肢VTE且体重≥10kg的患儿，可考虑放置可回收滤器。一旦抗凝禁忌解除，应尽快取出滤器并恢复抗凝。抗凝结束后，建议长期随访；无法长期随访者至少监测3个月；复发者监测延长至复发后3个月。
为何儿童PTE诊疗如此棘手？
儿童PTE的病理生理机制与成人相似，但病因谱更广，且常继发于感染（如肺炎支原体感染）、中心静脉置管或先天性心脏病术后。由于高质量临床研究匮乏，绝大多数推荐基于成人证据外推和专家经验，这也凸显了开展儿童专属研究的紧迫性。
共识建议建立儿童肺栓塞反应团队，整合急诊、呼吸、心血管、重症、影像及药学等多学科力量。这不仅能提高再灌注治疗的比例，更能缩短从诊断到治疗的时间窗，为危重患儿赢得生机。当前儿童PTE相关研究证据仍较有限，长期预后与最优管理策略有待更多高质量研究验证，但这份共识无疑为临床医生提供了清晰、统一的行动框架。从识别到决策，从治疗到随访，每一步规范，都是在守护孩子每一次平稳而珍贵的呼吸。

来源： World Journal of Pediatrics