“有成方，无成病”，临床辨证选方是真的难
王彦权
2026.5.6
上学时，老师常讲“有成方，无成病”，意思是说：你们学习时学的这方那方，这方对啥病，那方对啥病，听着可简单，可到临床上，疾病往住错综复杂，不会照住方子的适应症得。这也是从侧面反映：“疾病常千变万化，临证时辨证选方很难”。
下面从一个医案，看一下我们中医看病是咋费脑子的。
4月20日，看一53岁男性患者，一见面，面黄无血色，呈严重贫血相，我怕他有恶性肿瘤，可一问，在医院做过检查，尚没发现肿瘤。患者3月5日曾患脑梗死，现在主要不适有：乏力、气短、胃胀、泛酸、便溏、痔疮下血，舌体胖大，苔薄白，脉沉弦。
这一堆症状，咋辨证？选啥方？咱慢慢理理头绪：严重贫血，伴见气短、乏力，脉沉，是气血不足之证，可单补气血中不中？肯定不中，因为患者痔疮下血，可能贫血与痔疮下血，血液丢失太多有关，这时肯定又得止血。补气养血止血，听着简单，可患者又有胃胀，胀者满也，胃里边太满啦，再补会不会更加壅塞，这又是个难点。患者便溏，舌体胖大，是脾虚之侯，泛酸又是胃热之象，寒与热，又是一对矛盾。你说看这病选方难不难？
处方：半夏10g，黄连4g，黄芩8g，干姜8g，党参12g，甘草10g，大黄2g，三七3g，黄芪20g，当归15g，山药15g，山萸肉10g，大枣6枚。10剂。
药服完，患者于5月6日复诊，谢天谢地，患者反映效果还不错，除贫血还有外，余症均已大减轻。
下面聊聊看这个病，辨证选方的过程：1.脾胃为后天之本，气血生化之源，患者贫血、乏力、气短，这些“虚证”，与脾胃关系密切。又见泛酸、胃胀、便溏，是胃热脾虚，故应清胃热、温脾助运为第一要务，方选半夏泻心汤。2.痔疮下血，虽听起来是个小病，可天长日久，慢慢消耗血液，也是不得了的，故止血也非常重要，方选三黄泻心汤加三七，凉血止血。因患者正虚明显，这时选三黄泻心汤需要勇气，一是止血很重要，必须用，二来要防范苦寒伤胃，方中干姜、党参、甘草、大枣，有理中汤意，有此反佐，方可大胆使用。3.患者乏力、面黄，是气血不足，故用当归补血汤，益气养血，用黄芪还有一层意思，即仿张锡纯的升陷汤意，升提胸中大气，治疗气短，合山药、山萸肉，也是学习张锡纯的经验，补气固脱、补肾纳气的。另外此三味，药性平和，不滋腻脾胃，也是我选择它们的原因。
“有成方，无成病”，临床辨证选方是真的难！