#在上海的医院买进口药能定额报销了##微博健康在关注#

2026年5月1日起，上海市正式实施‌“定额报销”‌新政策，针对‌进口原研药等非中选高价药品‌的医保支付方式作出重大调整。

根据此前上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，上海的新规调整了集采品种的支付方式，以第十一批集采品种作为示范对象，272家企业的453个产品，只要是同一通用名药品都将被放在同一支付水平线上。自5月1日起，即使是非中选品种，报销都以该类集采药的医保支付标准为准。药品价格高于支付标准的，标准内部分按政策规定分担；非中选的“高价药”超出支付标准的部分，由参保人员个人现金自付。

简单地说，上海把医保以往按比例报销药品的传统改了，改成了“定额报销”，将老百姓看病选择权交还给了市场。

国家推行集采的这几年，“集采非中选”几乎是医保支付的灰色地带。这类药理论上仍可在医院渠道使用，按医保规定的比例报销，但实际上很多医院不采购非中选药。尤其是未中选的进口原研药，主要在药店渠道销售，患者一样可以享受报销。有的品种走院外渠道，销售额甚至比集采前更高。

上海是第一个提出类似“定额报销”概念的，医保局只负责“兜底”的报销额度。随着国家医保局对集采非中选品种的尺度放宽，上海不会是唯一对此做出调整的省份。而且定额支付的口子一开，未来影响的远不止集采非中选品种。更多高价药的支付路径可能也会随之转变。

国家医保局并未公布过集采药品的年度销售额。但2025年全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9698亿元，集采药品在其中应当占不小的比重。集采非中选品种的地位一直比较模糊，官方认定其可以继续销售，并不是被“剔出医院”，而且医保支付跟随同一通用名的集采药物标准执行。

以上海职工医保为例，一盒5mg、30片的乙类药二甲双胍恩格列净片，集采中选药的价格为每盒4.5元左右、非中选的原研药价格每盒30元左右。两种药的报销比例几乎是一样的，这就意味着多卖原研药，医保支出就越大。集采效用没有发挥，医保基金还是在出钱。

于是很多地方就“一刀切”，没有给非中选品种留任何院内空间，导致舆论多次出现“医院买不到进口药”的新闻，医保部门也搞得很狼狈。

上海的新政对集采非中选品种等“高价药”超出支付标准的部分进行详细划分。比如，上述5mg、30片的乙类药二甲双胍恩格列净片医保将按集采价4.5元作为报销上限，集采非中选药品多出的25.5元完全由个人自付。该规则将影响第十一批集采的大部分品种。

此外，还对“限适应症报量”的药品也做出了较大调整。这些药品一旦参保人员使用非中选品种，除了超出支付标准部分现金自付以外，个人自付比例还会升高。其中，基本药物和医保甲类支付的药品个人自付比例提高20%，其他药品提高30%。

第十一批集采药品中，标注“限适应症”的药品有5款，分别是奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。