北京燕化医院专场讲座∣医疗行业合规管理与医保基金监管政策解读

为进一步强化全员医疗合规意识，精准把握医保基金监管政策导向，切实筑牢医院合规经营防线，保障医疗服务高质量发展，2026年5月7日下午，“医疗行业合规管理与医保基金监管政策解读”北京燕化医院专场讲座在医院学术报告厅顺利开展。北京燕化医院全体职工通过线上+线下相结合的模式全程参与培训，实现了合规教育全覆盖、无死角。医院党委副书记、执行院长杨金龙主持会议并作动员讲话。

杨金龙院长在讲话中着重强调了此次培训的重要性与紧迫性。他指出，当前医疗行业正处于强监管、严规范的发展新阶段，合规管理是医院行稳致远的基石，医保基金则是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全、坚守合规底线，既是践行医者使命的必然要求，也是医院高质量发展的重要保障。他希望全体职工以此次培训为契机，认真学习、深刻领会，将合规理念内化于心、外化于行，切实把医保政策规范和合规要求融入日常医疗服务的每一个环节，做到依法执业、合规行医。

杨院长还对本次讲座特别邀请的两位专家做了介绍。中国政法大学兼职导师、ISO 37301国际标准起草人贾博妍律师、医疗保障法律专家张卿两位行业权威专家授课，分别围绕《医疗行业合规管理体系构建》《<医保基金使用监督管理条例>实施细则》两大核心内容，进行了系统、深入的解读，兼具专业性、法律性与实操性。

贾博妍律师聚焦“医疗行业合规管理体系构建”主题，结合当前医疗行业监管高压态势，深入剖析了合规管理的战略价值与落地路径。她指出，2024年最高人民法院工作报告显示，医药领域犯罪起诉人数增长显著，国家正推动ISO 37301国际标准国内转化，医疗机构必须实现从“事后整改”向“事前预防”的转变，构建全流程合规体系。她还强调，合规管理不仅是医院的“金盾牌”，更是医护人员的“保命符”。

针对合规落地，她提出三点具体建议：一是构建数字化合规“红绿灯”数据库，明确各岗位合规义务清单，利用AI技术降低员工学习成本；二是优化业务流程，基于风险评估精准分配管理资源，杜绝盲目堆砌审批环节；三是强化证据链闭环管理，确保所有操作有记录、可追溯，并举雀巢案例说明完善的合规制度在区分个人违法与单位意志中的关键作用。同时，她提醒医疗机构需警惕制度反复失效、集体默契违规等“高风险信号”，动态监测超说明书用药、异常高值耗材使用等潜在风险点。

医疗保障法律专家张卿则围绕《医保基金使用监督管理条例》实施细则，进行了逐条拆解与深度解读，重点分析了法律责任认定的重大变化及执法实操中的争议焦点，为医院规范医保基金使用提供了明确的法律指引。他指出，细则第28条对欺诈骗保主观故意的推定作出了严格规定，若存在虚假宣传、违规减免费用等诱导就医行为，将直接推定定点医药机构具有骗保目的，除非能提供有效反证。

针对执法实操要点，张卿专家详细解读了“首违不罚”“轻微不罚”的适用条件，明确初次违法且后果轻微并及时改正的可不予行政处罚，但涉及欺诈骗保或造成严重社会影响的除外；同时介绍了行刑衔接与反向移送机制，强调司法机关与医保行政部门的无缝对接，进一步加大了欺诈骗保行为的打击力度。此外，他还明确了医保基金损失认定时点、违约金上限限制等争议焦点，以及机构和个人拒不配合调查的具体情形，为医院应对医保监管、规避合规风险提供了实操指导，也让全体职工清晰认识到医保合规的刚性要求。

讲座中，专家们还结合典型案例进行了风险警示，重点剖析了广州某医院骗保案，明确指出即使系员工个人违规行为，若对外以医院名义开展且利益归属医院，仍将认定为单位犯罪，医院需承担全部责任；同时提醒医护人员警惕“人情往来”累积的法律风险，以及自媒体发布工作内容可能导致的患者隐私泄露问题，建议医院对所有对外发布账号进行备案并定期排查风险。

整场培训内容详实、重点突出，既有法律层面的深度解读，又有实操层面的具体指导，更有典型案例的警示震慑，有效填补了全体职工在医疗合规与医保监管领域的知识盲区。参训职工认真聆听、详细记录，积极思考交流，纷纷表示此次培训实用性极强，不仅系统掌握了医疗合规与医保监管的最新政策要求，更深刻认识到合规行医的重要性，今后将严格遵守相关法律法规和行业规范，主动规避执业风险，切实守护医保基金安全。

培训结束后，医院明确了后续工作要求：各科室负责人需牵头梳理完善内部合规义务清单与风险数据库；人事、法务部门将组织全员开展培训内容复盘学习，重点强化《医保基金使用监督管理条例》实施细则的宣贯；医保办、财务科需对照细则要求，全面自查现有业务流程，重点排查医保报销、药品耗材追溯码应用等环节的合规漏洞，及时整改落实。

此次专场讲座的成功举办，进一步夯实了北京燕化医院合规管理基础，提升了全员合规意识和风险防控能力，为医院依法执业、规范运营提供了有力支撑。下一步，北京燕化医院将以此次培训为契机，持续深化合规管理体系建设，常态化开展合规培训与风险排查，切实将合规要求贯穿医疗服务全过程，守护好群众“救命钱”，为广大患者提供更安全、更规范、更优质的医疗服务。