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今天是母亲节，系统性红斑狼疮患者可以顺利妊娠做母亲吗？
系统性红斑狼疮患者的“母亲之路”：从妊娠时机到产后哺乳全程指南

系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，随着诊疗水平的提升，越来越多的狼疮患者渴望成为母亲。一项关键认知需要首先明确：狼疮患者完全可以生育健康的宝宝，但前提是——妊娠必须有计划、有准备，并接受全程科学管理。 相比非计划妊娠，计划妊娠的狼疮患者疾病复发率更低、病情多呈轻度，活产率更高，不良妊娠结局发生率也更低。以下综合国内外多个指南建议，梳理狼疮患者从“可以怀孕吗”到“产后怎么哺乳”的全流程标准，供医务工作者和患方参考。

一、妊娠时机：符合什么标准才能备孕？

并非所有的狼疮患者都适合立即妊娠。患者必须在风湿免疫科和产科/生殖科医生共同评估下，确认满足以下全部条件后，方可计划妊娠。

根据中国系统性红斑狼疮研究协作组的建议，妊娠必须同时满足以下三项核心条件：

（1）病情稳定

患者需处于疾病不活动状态，且保持稳定至少6个月。专家综述也强调，在妊娠前使用对妊娠安全的药物实现病情缓解或低活动度持续数月，对于降低狼疮复发风险、改善妊娠结局至关重要。

（2）药物处于安全范畴

使用的药物均应为“妊娠允许使用”的药物。其中，口服糖皮质激素（泼尼松或等效剂量的不含氟类激素）日剂量需控制在≤15 mg/d以内。《中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）》进一步明确，口服泼尼松≤15 mg/d（或等效剂量的不含氟类激素）是可妊娠的重要条件。

（3）重要脏器功能良好

· 肾功能：24小时尿蛋白定量需≤0.5 g，且无重要脏器（尤其是肾、心、肺）损害。有狼疮肾炎的患者尤其需关注肾功能稳定。
· 需停用具有致畸风险的免疫抑制剂至少6个月，包括：环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等。对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，指的是消胆胺治疗，再停药至少6个月再考虑妊娠。

明确禁止妊娠的情况（绝对禁忌证）：

· 肺动脉高压（妊娠期间致命风险极高）
· 重度限制性肺疾病（用力肺活量＜1 L者肺功能难以支撑孕中晚期对氧的需求）
· 心功能衰竭
· 慢性肾衰竭（血肌酐≥247 μmol/L应禁止妊娠）
· 近半年内曾患严重脑部疾病或有明显精神障碍
· 前次妊娠发生过严重产科并发症（如HELLP综合征、重度子痫或子痫前期且治疗后未好转）

二、备孕期处理：从“想怀孕”到“可以试孕”

2.1 孕前咨询与多学科协作

狼疮患者的妊娠管理必须由风湿免疫科联合产科等多学科共同参与。ACR指南建议，在备孕期即完成以下工作：

· 评估当前疾病活动水平、靶器官损害程度和共患病情况
· 检测重要自身抗体，包括抗磷脂抗体、抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体——这些抗体阳性者妊娠期并发症风险显著增加；检测抗磷脂抗体谱，包括狼疮抗凝物，这些抗体阳性者发生流产等病理妊娠风险明显增加；
· 将患者调整至妊娠期安全有效的药物方案，并维持病情稳定至少6个月

2.2 备孕期“换药”：停用禁止药，启用安全药

备孕期的关键步骤之一是药物重整。

必须停用（至少6个月前需停用）的药物：

· 甲氨蝶呤、霉酚酸酯（骁悉）、环磷酰胺、来氟米特、雷公藤制剂。其中来氟米特清除较难，需停药24个月或口服考来烯胺清除，确认血药浓度低于0.02 mg/L后方可妊娠。
· 欧洲风湿病学会2024指南及美国风湿病学会指南均明确指出，甲氨蝶呤应在备孕前1～3个月停用，霉酚酸酯应在备孕前至少6周停用。霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺均被确认为致畸性药物，妊娠期禁用。

可在备孕和妊娠期全程使用的安全药物：

欧洲风湿病学会2025年更新了一项含5条总则和12条具体建议的指南，明确指出与妊娠兼容的合成改善病情抗风湿药（DMARDs）包括抗疟药、硫唑嘌呤、秋水仙碱、环孢素、柳氮磺胺吡啶和他克莫司。生物制剂方面，所有肿瘤坏死因子抑制剂可在整个孕期使用，非TNFi的生物制剂在需要的条件下也可考虑。

特别地，羟氯喹对所有狼疮备孕女性而言具有不可替代的地位。Meta分析及指南共识均推荐，如无禁忌或不耐受，备孕期即开始或继续使用羟氯喹，妊娠期全程持续服用。羟氯喹在妊娠期每日剂量最多400 mg，优先于氯喹使用。使用羟氯喹后有助于控制狼疮孕期疾病活动性，有助于降低先兆子痫等病理妊娠发生率，增加活产率。

2.3 孕前筛查疫苗及叶酸补充

孕前也应完成必要的疫苗接种（如流感疫苗等减毒活疫苗须在孕前完成接种），并开始补充叶酸。使用糖皮质激素的备孕者由于激素可引起骨质丢失，需积极补充钙剂，以保证胎儿骨骼正常发育。

三、孕期管理：从“怀上”到“生下”

3.1 坚持用药——羟氯喹是“定海神针”

妊娠期擅自停药是狼疮复发最常见的原因之一。权威指南一致推荐：

· 所有狼疮孕妇如无禁忌，必须在妊娠期全程持续使用羟氯喹（HCQ） 。SMFM指南将这一建议列为1B级推荐（强烈推荐，中等质量证据）。
· 2024年发表的系统综述与Meta分析进一步证实，妊娠期使用羟氯喹可显著降低孕中期疾病活动度评分，有助于改善母体疾病控制水平。
· 关于安全性的综合文献综述也指出，妊娠期持续羟氯喹治疗不增加出生缺陷、流产、死胎、早产及活产率降低的风险，且其获益优于全身使用糖皮质激素。

3.2 特殊人群的分层管理

· 抗磷脂抗体（aPL）阳性者：根据SMFM 2025建议分层干预——无血栓史但符合产科APS诊断标准者，使用预防性低分子肝素联合小剂量阿司匹林（1B级推荐）；有血栓史者，使用治疗性低分子肝素抗凝（1B级推荐）；仅aPL阳性而无APS临床事件者，单用小剂量阿司匹林（2C级推荐）。难治性抗磷脂综合征可以用羟氯喹。欧洲指南还推荐了糖皮质激素和丙种球蛋白。
· 抗Ro/SSA抗体或抗La/SSB抗体阳性者：这些抗体可通过胎盘，使宝宝发生新生儿狼疮综合征（主要表现为皮疹，多为暂时性）甚至出现先天性完全性心脏传导阻滞。阳性母亲的胎儿患心脏型新生儿狼疮的绝对风险约为2% ，但既往分娩过该类患儿的母亲再次妊娠时，复发风险可升至6~10倍。目前指南已不推荐常规使用糖皮质激素来预防或逆转胎儿心脏传导阻滞，因获益未经证实且存在已知风险。指南都推荐羟氯喹进行预防，有效率大约40%左右。难治性还可以尝试大剂量丙种球蛋白。

3.3 预防子痫前期和早产监测

· 所有狼疮孕妇应从孕12周起开始每日口服小剂量阿司匹林（LDA）直至分娩，以降低子痫前期的发生风险。SMFM指南将其列为1B级推荐，ACOG已背书。
· ACR 2024专家综述也强调，所有狼疮患者应在孕早期末开始低剂量阿司匹林预防子痫前期。
· 随诊频率：根据不良妊娠风险分层制定个体化随诊计划。一般情况下，孕28周前每4周1次，孕28周后每2周1次。

3.4 妊娠期狼疮复发——“危中之危”

孕前达到病情缓解且持续用药的狼疮患者，在严密管理下，孕期疾病复发率可控制在低于10% 。但一旦出现病情复发或实验室指标恶化（如尿蛋白增加、补体下降），需立即在风湿免疫科与产科联合下升级治疗方案。妊娠期狼疮复发与子痫前期的鉴别尤为重要——两者均可表现为高血压和蛋白尿，但治疗方向完全不同。

3.5 分娩时机与方式

狼疮本身不是剖宫产的直接指征。分娩方式由产科因素决定。

· 若妊娠全程病情稳定、无产科并发症，可在足月后自然分娩。
· 若病情不稳定，或合并子痫前期等并发症，则根据个体情况决定分娩时机，可能需要剖宫产。

3.6 产后延续治疗与哺乳

鼓励母乳喂养。 只要患者本人有意愿且无禁忌证，应当鼓励哺乳。产后哺乳期仍可使用以下药物维持病情稳定：

· 口服糖皮质激素（推荐最低有效剂量）
· 羟氯喹
· 硫唑嘌呤
· 钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A、他克莫司）
· 生物制剂

EULAR 2024指南也确认，羟氯喹、硫唑嘌呤、秋水仙碱、环孢素、糖皮质激素、IVIG、NSAIDs、柳氮磺胺吡啶、他克莫司以及所有生物制剂在哺乳期均被认为是安全的。糖皮质激素每日剂量大于4片时应该去掉服药后4小时内乳汁。

哺乳期禁止使用的药物包括环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、甲氨蝶呤、雷公藤制剂。

3.7 产后随访不放松

· 分娩后4～6周应回诊进行全面评估，重新评估病情及调整治疗方案。
· 随访至少持续至产后6～12个月——产后是狼疮复发的高峰期，不可掉以轻心。
· 磷脂抗体阳性者，产后12-24小时需继续抗凝治疗，预防性抗凝应延续至产后4～6周；既往有血栓病史者恢复原长期抗凝方案。

四、总结：狼疮患者成功做母亲的“路线图”

阶段 核心任务
妊娠时机评估 病情稳定≥6个月 + 激素≤15 mg/d + 尿蛋白≤0.5 g + 无重要脏器损害
备孕期处理 停用致畸药物至少6个月，启动羟氯喹全程方案，检测重要抗体
孕期管理 全程用羟氯喹 + 小剂量阿司匹林+ 分层管理（aPL/抗Ro/La）+ 密切随访
分娩 根据病情选择时机，稳定者孕39周尝试自然分娩
产后管理 鼓励哺乳，产后4～6周首次随访，持续至产后6～12个月

综合国内外共识与循证文献，绝大多数符合妊娠条件的狼疮女性，在多学科管理下均可安全完成母职。科学规划，平稳度过，狼疮不是成为母亲的终点，而是全程接受精细管理的起点。对患者而言，最重要的行动准备只有三个字：早计划。 有妊娠意愿时，请第一时间告知风湿免疫科医生，启动规范化的孕前评估与药物转换流程。对医务工作者而言，制定个体化的妊娠时间窗与药物安全转换方案，是改善围产结局最核心、最有效的干预环节。

参考文献

1. 中国系统性红斑狼疮研究协作组. 中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南（2022版）. [PubMed PMID: 36344461].
2. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis. 2025 Jun;84(6):910-26.
3. Tarter L, Bermas BL. Expert Perspective on a Clinical Challenge: Lupus and Pregnancy. Arthritis Rheumatol. 2024 Mar;76(3):321-331. DOI: 10.1002/art.42756.
4. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Silver R, Craigo S, et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #64: Systemic lupus erythematosus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2023 (2025 reaffirmed). PMID: 37149061.
5. Effect of hydroxychloroquine on pregnancy outcome in patients with SLE: a systematic review and meta-analysis. Lupus. 2024 Oct 30.
6. Siegel CH, Sammaritano LR. Safety of Medications Used to Treat Autoimmune Rheumatic Diseases During Pregnancy and Lactation. J Clin Rheumatol. 2024 Oct 1;30(7S):S25-S33.