最近我看了一个发烧的病号，很有意思，拿上来说一说，这个患者你能搞清楚，基本上对发热待诊能有进一步的理解。47 岁男性，发烧 5 天来看病，伴随全身皮疹，有颈下淋巴结肿大，给查了个血常规基本正常或偏向于病毒感染（中性粒白细胞正常，嗜酸性粒细胞正常，血小板正常，仅 CRP：21），一般来说就给点对症的药处理一下继续观察就行，但是我又给他进一步的查了一下，发现肝功严重异常，转氨酶都超了 10 倍以上，肾功正常，所以这个患者就是发热伴肝功损害，性质又不一样了，直接收住院详查，那什么疾病能出现发热又肝功损伤呢？

1.病毒，包括嗜肝性病毒，比如甲乙丙丁戊肝等，非嗜肝性病毒，包括 EB 病毒，巨细胞病毒，HIV 等，这些都要查，病毒学指标这个患者都是阴性。
2.肝病和胆系疾病，包括自身免疫性肝炎等，这个患者都是阴性。
3.免疫性疾病：临床表现和成人 still 病很像，但查 ANA 谱等检查均正常
4.血液病：嗜血细胞综合征和淋巴瘤等，这些病恶性程度都很高，但进一步检查提示不支持这些疾病。

检查基本排除了病毒感染、免疫性疾病，血液病也不支持，那是怎么回事导致的发热、皮疹伴肝功损伤呢？追问病史最近有没有吃什么药，患者前段时间吃了乱七八糟的中药，所以经过详细检查和逐一排除，该患者最后的诊断是中药导致的重度药疹伴肝损伤（Dress 综合征），表现为发热、皮疹、淋巴结肿大和肝损伤，因为这种药疹的本质就是药物造成了超敏变态反应，会发烧，能造成脏器损伤，属于重症。

这个病例说起来轻松，但查起来非常麻烦，首先一点，一个血常规接近正常的患者是如何发现肝损伤的这就是第一关，因为大多数发热的患者我们是不可能给你查肝肾功的，一套下来几百块患者就疯了，但是如何能从发热的患者身上找到一些蛛丝马迹呢？

尿常规！尿常规是个很好的东西，便宜，能提示很多问题，比如说一个病号发烧超过五天或者一周，除了看感染指标的情况外，还要看发烧有没有引起脏器功能的损伤，特别是其他伴随症状多的时候，比如淋巴结肿大等，有时候查肝肾功要三四百块钱，患者不一定愿意配合，那就花 30 快查个尿，这个患者其实一开始不怎么配合，我让他查了个尿，尿胆原 2+提示肝功出了问题，给于解释后患者才同意查肝功，进一步查确定了肝功已经出现严重异常。

另外尿常规还能反应其他一些问题：比如出现尿蛋白或者病理管型，说明出现严重肾功能异常，比尿葡萄糖 3+可能是血糖高等等，当然不是说有尿蛋白一定肾出了问题，需要医生根据病情和经验判断，但尿往往能提示很多线索。

而此例药疹导致的发热并不多见，容易被忽视，重型药疹有一定的死亡率，但也不难治，主要是用激素治疗，及时针对性治疗恢复的也比较快，肝功也能恢复正常，给于治疗后，该患者肝功已经明显好转，已经出院，后期复查就行。所以对我们平时来说，不要乱吃药，能导致重型药疹的药物有：卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药物，别嘌醇、米诺环素和某些成分不清楚的中药等，如果你吃了药以后出现发热，全身皮疹，要注意该病的情况。

不明原因发热是内科最难检查的情况，因为导致发热的疾病覆盖的科室非常多，一般三天内的发热对症处理观察即可，大多数为感染（病毒/细菌），3-5 天的发热要警惕细菌的可能性，因为细菌感染能导致脓毒症，脓毒症是导致感染死亡的主要原因，这时候来医院检查基本都能明确，因为这时候的血常规很少有假阴性的情况，但发热前两天查血不一定反应上来，这也是为什么我经常说发烧超过 3 天来医院查个血，一目了然，很少会漏诊，但是发热第一天查血特别容易漏诊误诊，因为血不一定反应上来，这就体现了复查的重要性，我们在判断感染变化的时候经常血常规一天一查。一周左右的发热需要多做一点检查看看有没有脏器损伤，而超过半月的发热往往提示有别的问题，在临床上，我们一般以 3 周（21 天）为线，在常规检查无法确定发热原因的病例称为不明原因发热待查（FUO），发热原因多见于结核、风湿免疫病、血液病和肿瘤，需要住院做详细检查，几天搞不定。

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