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🫶迎栓而上，向死而生：无血保功杨氏法技除栓记

▶️肺栓塞刚脱险，又遇肾癌高危癌栓！东方泌尿MDT机器人手术化险为夷。

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上海市东方医院

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刚闯过肺栓塞的鬼门关又查出肾癌合并高危癌栓气管切开、贫血、感染……基础状况极差，手术如履薄冰东方泌尿团队如何应对？

机器人精准“拆弹”多学科全程护航让患者绝处逢生术后杨国胜教授团队查房患者紧紧握住医生的手

案例概述

肾癌合并下腔静脉癌栓手术是泌尿外科难度极高的疑难术式，因其解剖复杂、操作凶险、容错率极低，是衡量科室综合手术实力的重要标志。而当患者刚经历致命性肺栓塞、肺炎和气管切开，再行肾癌根治和下腔静脉癌栓取出手术，更宛如在余震中拆弹，步步都性命攸关。近日，我院泌尿外科依托精湛的机器人微创技术与多学科团队协作，成功为一名合并上述多重危险因素、基础状况极差的III级癌栓患者完成机器人辅助腹腔镜下肾癌根治术+下腔静脉高危癌栓取出术，患者现已顺利出院。

双重危机一场肺栓塞牵出的隐匿肿瘤患者为68岁男性，两周前因突发致命性肺栓塞在外院急诊行肺动脉取栓、溶栓、下腔静脉远端滤器植入及气管切开等抢救手术。由于“栓子”来源可能为血栓或癌栓，为明确肺栓塞病因，外院住院期间，患者完善腹部MR等检查发现右肾占位，且疑合并下腔静脉肿瘤。患者病情错综复杂，辗转多家医院求医未果，为求进一步诊治转诊至上海市东方医院泌尿外科。杨国胜主任医师和叶林主任医师了解患者病情后高度重视，迅速完善检查，明确诊断为：右肾恶性肿瘤（T3bN0M0），伴肾静脉及下腔静脉癌栓（Mayo III级，癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下）。此时患者不仅面临肿瘤进展的风险，更处于极度虚弱的状态：气管切开依赖呼吸支持、肺栓塞后肺部感染严重、伴有失血性贫血。此类患者心肺储备功能差，对传统开放手术的巨大创伤耐受性极低，手术风险极大。

肾癌根治联合下腔静脉癌栓取出术堪称“刀尖上的芭蕾”，其惊险本质是“在血管雷区中排雷”，特别是III级以上癌栓风险极大。下腔静脉管壁薄、血流量大，癌栓常黏附甚至浸润血管壁，剥离稍有不慎即可引发致命大出血；癌栓质地脆软，轻微扰动便可能脱落，再次诱发致死性肺栓塞。此外，术中血管阻断时间要求严苛，超时易诱发肾衰、肝衰竭等严重脏器损伤；术后仍存在大出血、右心衰竭、多器官功能障碍及弥散性血管内凝血等危重并发症风险。

多科护航MDT下的个体化手术策略对于患者而言，治疗既要确保肿瘤彻底切除、癌栓完整取出，又要规避重要血管、神经及器官损伤，避免致命性并发症。泌尿外科面对上述极端复杂的情况，杨国胜主任同叶林、陈卫华教授等带领泌尿外科团队首先完成详细的病例研讨，明确手术核心风险，并主导启动MDT多学科会诊，制定手术方案及应急处置预案。影像科影像科精准评估癌栓分级、滤器位置及与解剖评估，为手术提供影像学依据；麻醉科麻醉科制定个体化血流动力学管理方案，维持术中循环稳定；血管外科由于患者在外院放置的下腔静脉滤器在栓子的远端，无法防止栓子脱落引起肺栓塞，血管外科于术前经颈内静脉穿刺，于栓子近端放置滤器预防癌栓再次脱落致肺栓塞；肝胆外科、心外科肝胆外科、心外科必要时协助暴露肝后段腔静脉或启动体外循环，兜底危重风险；输血科输血科储备足量血液制品以应对大出血；重症医学科重症医学科做好术后严密监护脏器功能，管控并发症的准备。多学科明确分工、协同联动，全方位把控围手术期风险，保障手术安全、改善患者预后。

该手术对术中监护及多学科支持要求极高，需泌尿外科、肝胆外科、心外科、血管外科、影像科、麻醉科、重症医学科、输血科等多学科协同。术者须精通腹膜后精细解剖，熟练完成血管阻断、剥离取栓、血管重建等高阶操作，精准把控手术节奏。唯有各环节有序配合，方能为高危患者博得生机。

MDT最终达成一致策略：实施机器人辅助手术，最大限度规避手术风险。机器人辅助手术在治疗肾癌合并下腔静脉癌栓方面优势显著：三维高清视野与震颤过滤技术极大提升血管内操作的精准度，有效降低癌栓脱落风险；灵活的机械臂便于在腹膜后间隙及肝后下腔静脉等复杂区域完成精细分离。同时具备创伤小、出血少、恢复快等优势，尤其适用于本例基础状况差的高危患者。

智能擒栓机器人辅助下精确操作经术前多学科综合评估、完善各项术前检查，针对该病例“III级癌栓、肺栓塞术后”的风险，手术团队制定了以“精准阻断、完整取栓、彻底切除”为核心策略的个性化方案。手术如期进行，由杨国胜教授主刀，在机器人三维高清视野下进行，李容炳、李冬阳博士等全力协助，麻醉科及手术护理团队密切配合。!

难点一首先是精细分离与精准阻断。为杜绝术中癌栓脱落再次诱发肺栓塞，术中杨国胜教授团队仔细甄别粘连组织，逐层精细游离，充分裸化肾蒂及下腔静脉；精准辨识各分支血管、稳妥结扎，规避术中出血隐患。团队严格依序阻断下腔静脉远端、左肾静脉和肝后下腔静脉，将血流控制时间严格限定在安全窗内!

难点二其次是精细取栓。在机器人系统的协助下，团队精准定位癌栓位置，轻巧切开下腔静脉壁，采用钝性锐性结合方法，小心翼翼分离癌栓与血管内膜，最大程度保护血管完整性，最终将长约5cm的癌栓完整取出。在确认静脉内壁无癌栓残留、无破损后，团队对静脉管壁进行精密缝合修补，循序开放、恢复下腔静脉血流后，患者循环保持平稳。!

难点三最后是微创下的肿瘤根治。术中利用机器人三维高清视野与灵活可转腕的机械臂，在狭小的腹膜后间隙内精准分离肾门及游离肾脏，清晰辨识并保护重要毗邻结构。在无瘤原则下，完整切除患肾、肾周脂肪囊，并行区域淋巴结清扫，彻底清除肿瘤病灶，降低肿瘤复发转移风险。手术历时4小时顺利结束，术中患者生命体征平稳，出血量仅约200ml。目前患者术后恢复良好，无并发症，后续稳步康复。

本次高难度手术的成功，是技术、经验、协作与医者担当的集中体现，通过精细的术前规划、多学科协作与机器人精准操作，实现了“安全、根治、微创、无并发症”的理想结局。未来，东方医院泌尿外科将持续深耕微创技术，不断突破创新，以精准、优质、高效的医疗服务，为广大患者保驾护航。 http://t.cn/z8AIhOR