#全网热点共创计划##健闻登顶计划##心血管疾病# ACS长期抗血小板治疗，氯吡格雷优于阿司匹林！ACC发布ASCVD抗血小板治疗科学声明
抗血小板药物一直是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）管理的基础，但在过去十年中，关于其在ASCVD一级和二级预防中的应用证据发生了变化。
6月30日，美国心脏病学会（ACC）发布抗血小板治疗在ASCVD管理中应用的科学声明指出，抗血小板药物仍是预防缺血事件的有力工具，尤其是在急性冠脉综合征（ACS）患者中，但应仔细平衡缺血与出血风险，进行个体化治疗。
ASCVD一级预防
（1）阿司匹林在心血管事件一级预防中可能有效，但与大出血风险增加相关。目前阿司匹林在一级预防中缺乏获益，可能归因于他汀类药物等其他有效预防策略的应用。
（2）对于心血管风险较高、出血风险未增加的40~70岁成年人，可考虑使用小剂量阿司匹林进行ASCVD事件的一级预防。
（3）对于70岁以上的人群，应避免常规使用阿司匹林进行ASCVD的预防。
（4）现有的ASCVD风险计算器有助于识别高缺血风险患者。如果这些患者出血风险较低，可考虑使用阿司匹林进行一级预防。在高出血风险患者中，无论冠脉钙化评分或ASCVD风险如何，使用阿司匹林均会带来净损害。
血运重建后的抗血小板治疗
（1）对于接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的ACS患者，P2Y12抑制剂首选普拉格雷或替格瑞洛，部分数据支持普拉格雷更优。在>75岁患者中，可优先考虑使用氯吡格雷，因为普拉格雷或替格瑞洛的大出血风险较高。
（2）PCI术后，慢性冠心病患者和ACS患者的常规双联抗血小板治疗疗程分别为6个月和12个月。PCI围术期应维持阿司匹林治疗。
短疗程（1~3个月）双联抗血小板治疗后接P2Y12抑制剂单药治疗，可减少出血而不增加缺血事件。这种方法主要适合用替格瑞洛（数据更充分）或普拉格雷，不宜用氯吡格雷或阿司匹林，除非患者为高出血风险患者。在缺血风险较高的患者如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，也应谨慎使用这一短疗程策略。
（3）PCI术后1个月将替格瑞洛或普拉格雷降级为氯吡格雷，可作为部分ACS患者降低出血风险的选择。
（4）双联抗血小板治疗可降低冠脉旁路移植术（CABG）后静脉桥血管衰败的风险，但对临床结局影响较小，仅增加出血风险。
ACS或心梗发作后的长期抗血小板治疗
（1）新兴数据提示，对于ACS发作后1年以上的患者，氯吡格雷单药治疗可能比阿司匹林单药治疗能提供更强的缺血保护作用，且出血风险相似或更低。
（2）强化治疗策略，包括延长双联抗血小板治疗、P2Y12抑制剂单药治疗或基于抗凝药的方案，可能适用于特定的高危患者，但应始终权衡缺血获益与出血风险。缺血和出血风险的个体化评估仍是长期抗栓决策的核心。
（3）对于既往无大出血或脑血管意外史的特定高危稳定性冠心病或外周动脉疾病患者，可考虑长期使用利伐沙班2.5 mg每日两次联合阿司匹林81 mg每日一次。
特殊考虑：外周动脉疾病、中风、短暂性脑缺血发作、瓣膜性心脏病和需要抗凝的患者
（1）抗血小板治疗在外周动脉疾病和脑血管疾病的急性期和慢性期管理中具有重要作用，但与冠心病患者相比，这两类患者血运重建后通常推荐较短的双联抗血小板治疗疗程（1~6个月）。
（2）在外周动脉疾病患者中，利伐沙班2.5 mg每日两次联合小剂量阿司匹林是降低主要不良心血管事件和主要不良肢体事件的合理长期策略，尤其是在出血风险可接受的高危患者中。
（3）在轻型缺血性中风（NIHSS评分≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分）患者中，在12~24小时内早期启动阿司匹林加氯吡格雷进行双联抗血小板治疗并持续治疗21天，与阿司匹林单药相比可减少早期中风复发，之后降级为抗血小板单药治疗，以降低出血风险。在接受溶栓治疗或更严重中风（NIHSS评分>5分）的患者中，双联抗血小板治疗的使用证据尚不明确。
（4）需要口服抗凝治疗和抗血小板治疗的患者应避免三联疗法。阿司匹林通常在PCI术后1个月内停用，氯吡格雷和直接口服抗凝药（DOAC）是这些患者抗栓治疗的优选药物。长期管理（1年以上）可包括DOAC单药治疗。
（5）对于接受生物主动脉瓣或二尖瓣置换的患者，可长期使用单抗血小板治疗（通常为小剂量阿司匹林）。
抗血小板治疗的围术期管理
（1）2024年美国心脏协会（AHA）/ACC非心脏手术围术期心血管管理指南推荐，慢性冠脉综合征和ACS患者的择期非心脏手术应分别推迟至PCI术后≥6个月和12个月。此后可停用P2Y12抑制剂，但应继续使用小剂量阿司匹林。在当代，可在精心选择的患者中考虑较短的双联抗血小板治疗疗程。
（2）术前停用P2Y12抑制剂的时机是基于药物的半衰期来推荐的。推荐氯吡格雷和替格瑞洛在术前5天停用，普拉格雷在术前7天停用。
（3）紧急非心脏手术可能需要停用P2Y12抑制剂，并使用短效静脉抗血小板药物进行桥接；在更紧急的情况下（如颅内出血），建议输注血小板。
抗血小板治疗期间的监测
（1）患者对抗血小板治疗的反应存在显著变异，尤其是氯吡格雷。虽然不普遍推荐常规进行血小板功能检测和基因分型，但它们可能在指导P2Y12抑制剂降级治疗中发挥作用。
（2）对于高出血风险或需要同时使用抗凝药的患者，推荐常规使用质子泵抑制剂治疗。关于奥美拉唑是否会降低氯吡格雷的疗效，目前尚未在临床中得到证实。
抗血小板治疗的依从性
（1）心梗发作后双联抗血小板治疗和抗血小板治疗的药物依从性仍是一大挑战，治疗不依从（尤其是PCI术后早期）与支架血栓形成和主要不良心血管事件风险增高相关。
（2）导致依从性差的因素包括高龄、多重用药、社会经济障碍、费用高和药物相关不良反应（如出血或呼吸困难）。
（3）改善依从性的策略可包括出院后早期随访、符合文化背景的患者教育、解决经济负担等健康社会驱动因素、密切监测出血和其他不良反应、适当进行剂量调整或降级治疗，以及使用固定剂量复方制剂。多层面、多水平（如患者、家庭、医疗系统）的方法至关重要。
