杨震治疗重症肝炎后肝损害验案
摘自2026-7-31中国中医药报
□ 毛明华 郝建梅 王少波 任渊 陕西省西安市中医医院

重症肝炎是一种以大量肝细胞坏死为主要病理特点的严重肝脏疾病，病情危重、合并症多，临床治疗难度大，最终可发展为肝衰竭甚至危及生命。儿童肝损害病因复杂，临床表现缺乏特异性，多数患儿经治疗病情可缓解或痊愈，然仍有少数病例病情严重、预后较差。

本病可归属于中医学“积聚”“黄疸”“胁痛”等范畴。国医大师、陕西省西安市中医医院主任医师杨震，基于“肝体阴用阳”之理论，运用“相火学说”，以“补肝体、复肝用”为治疗大法，诊治一例重症肝炎后肝损害患儿。经治后，患儿症状减轻，肝功能持续好转，病情得到有效控制。现将诊疗过程整理如下，以供同道参考。

于某，男，10岁，2023年12月19日初诊。主诉：间断鼻出血、乏力2年余。现病史：2021年6月，患儿因鼻出血、乏力、身目尿黄于当地某三甲医院查肝功能异常，腹部彩超示肝脾肿大，遂以“急性黄疸型肝炎”收住入院。予保肝降酶、改善胆汁代谢等治疗近1个月，病情好转出院。出院10天后，为求进一步诊治，转至上级医院。为明确病因行“肝穿刺活检术”，术中突发大出血，因“失血性休克”转入ICU，行肝动脉栓塞术止血，并输注红细胞悬液2000ml以纠正休克。患儿病情危重，出现腹腔积液，予留置引流管引流。肝脏病理结果（肝穿刺活检）提示：结合临床，符合重症肝炎组织学改变（改良Scheuer评分G3S2）。经保肝、降酶、抗感染、营养支持等综合治疗1个月余，患儿病情好转，拔除引流管后出院。住院期间已排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等病因。出院后按“重症肝炎（恢复期）”坚持门诊治疗，予口服甲泼尼龙片、复方甘草酸苷片及谷胱甘肽等药物，并联合中药治疗，然谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）仍波动在300U/L左右。2023年4月停服中药后，ALT、AST逐渐升高至500U/L左右，遂再次联合中药治疗半年，效果仍不佳。后患儿家属自行停服西药，然患儿仍自觉乏力，间断鼻出血，遂来求诊。

刻下症：身困乏力，时有鼻出血，每周1～2次，出血量约5～10ml，情绪急躁易怒，口干盗汗，腹胀，纳差，入睡困难，小便稍黄，大便调。舌红，苔薄黄，舌下络脉Ⅱ°迂曲，脉弦细数。

查体：神志清，精神差，身体羸弱，少气懒言。皮肤巩膜未见黄染，颜面赤丝屡屡，肝掌（+），未见蜘蛛痣。腹软，无压痛，肝肋下可触及，脾肋下2cm，质中。

血常规示：白细胞（WBC）3.61×10⁹/L，红细胞（RBC）3.96×10¹²/L，血红蛋白（Hb）113g/L，血小板（PLT）130×10⁹/L。肝功能：总胆红素（TBil）16.8μmol/L，ALT 721U/L，AST 500U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）176U/L。腹部B超示：①肝右叶实质占位（钙化灶可能，7.3mm）；②腹部肠腔内气体较多，未见明显肿大淋巴结；③双侧腹部探测后腹膜未见明显局灶性占位（必要时进一步检查）；④脾稍大，胰腺、双肾、双侧肾上腺区、胆囊未见明显局灶性占位，胆总管未见局灶性扩张，腹水（-）。无创肝纤维化检测：脂肪衰减指数（CAP）184dB/m，肝脏硬度值（E）23.8kPa。

西医诊断：肝损害；鼻出血。

中医诊断：积聚（气阴两虚）；鼻衄（相火上扰）。

治则：益气养阴，凉血解毒，柔肝通络。

方用经验方参灵颐肝汤加减：西洋参（另炖）10g，五味子10g，佛手10g，麦冬12g，蜜百合12g，炒白芍12g，生地黄12g，紫草12g，北败酱12g，板蓝根12g，灵芝12g，醋鳖甲（先煎）12g，醋龟甲（先煎）12g，金钱草12g，桑椹12g，炒鸡内金8g，大枣18g。14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

2024年1月2日二诊，患儿急躁易怒较前好转，乏力减轻，服药期间鼻出血1次，量较前减少，仍有腹胀、纳差，入睡困难，多梦，小便色黄，手足烦热，易汗出，午后及夜间尤甚。舌脉同前。复查肝功能：ALT675U/L，AST481U/L，GGT163U/L。上方加藤梨根15g、六神曲12g、重楼12g、阿胶（烊化）10g。28剂。

1月30日三诊：患儿精神较前有所好转，纳眠可，急躁易怒减轻，仍稍有乏力，偶有鼻出血，手足烦热，小腿及脚部有红斑，夜间明显，时有瘙痒。舌尖红，苔薄白，舌下络脉Ⅱ°迂曲，脉弦细稍数。复查肝功能：ALT656.5U/L，AST470.5U/L，GGT179.3U/L。上方加茜草、海螵蛸各10g。14剂。之后随证加减治疗近4个月。

5月28日复诊：患儿精神较前明显好转，言语增多，诉鼻出血频次较前增多，颜面赤丝缕缕，腿部及身体有瘀点瘀斑，手心热减轻，纳食一般，睡眠尚可。小便正常，大便不成形，每天2～3次。舌脉基本同前。复查血常规：WBC3.59×10^[9]/L，RBC3.87×10^[12]/L，Hb108g/L，PLT118×10^[9]/L。肝功能：ALT458.2U/L，AST348.1U/L，GGT139.4U/L。方用参灵颐肝汤合圣愈汤加减：灵芝12g，虎杖12g，炒谷芽12g，莲子肉12g，麸炒山药12g，蜜百合10g，生地黄10g，茜草10g，紫草10g，板蓝根10g，重楼10g，熟地黄10g，当归10g，黄芪10g，醋鳖甲（先煎）10g，龟板胶（烊化）10g，阿胶（烊化）10g，北败酱8g，鸡内金8g，醋龟板（先煎）8g，红参（另炖）8g，麦冬8g，炒白芍8g，五味子6g。14剂，水煎，日1剂，早晚分服。后继以上方随证加减治疗5个月余。

11月5日复诊：患儿神志清，精神可。近1个月仅鼻出血1次，颜面赤丝缕缕较前减少，腿部及身体瘀点瘀斑颜色变淡。食纳改善，夜休欠佳，盗汗。小便色微黄，大便时不成形，每日2～3次。舌质红，苔薄润，舌下络脉Ⅰ°迂曲，脉弦数。血常规：WBC2.52×10^[9]/L，RBC4.08×10^[12]/L，Hb113g/L，PLT113×10^[9]/L。肝功能：ALT237.9U/L，AST174.1U/L，GGT95.9U/L。患儿鼻衄明显减轻，精神好，食纳改善，肝功逐渐好转，身高、体重均有所增加。效不更方，继以上方加减治疗。

2025年10月复查肝功能：ALT 216.9U/L，AST174.4U/L，GGT106.2U/L。患儿鼻衄消失，病情好转，已正常上学生活，目前仍在门诊继续巩固治疗。

按 本案患儿发病时年尚不满10岁，此阶段小儿“阳常有余而阴常不足”，六气皆从火化，热邪易于耗气伤阴，致气阴不足之证。正如朱丹溪《格致余论•慈幼论》所云：“人生十六岁以前，血气俱盛……惟阴常不足，肠胃尚脆而窄，养之之道，不可不谨。”小儿肝脏娇嫩，外邪易直中其脏，加之金刃损伤、大量失血，戕伐肝体，致肝体重创，遂见阴虚血热、相火妄动；病程迁延日久，气阴亏虚，络脉瘀阻，终成积聚、鼻衄等疾，病情深重，治疗颇难。

杨震应用经验方参灵颐肝汤（药物组成为党参、灵芝、麦冬、五味子、生地黄、百合、茜草、紫草、佛手、败酱草、板蓝根）加减治疗，以益气养阴护肝体、凉血解毒清相火、补血通络复肝用，终使肝血得充，肝体得养，肝用得复。

方中灵芝、麦冬、百合、西洋参、五味子等益气扶正、养阴生津，滋肝阴、补肝气，以养肝体。加桑椹、龟甲、鳖甲等咸寒育阴之品，既入肾经又入肝经，通过补肾阴以助补肝阴之力。阴血充盈，肝体得濡，方能正常发挥其功用。肝体与肝用相互依存、相互为用，共保肝脏之常态。茜草、紫草咸凉入血，配伍板蓝根、败酱草清热解毒，佛手、白芍理气平肝，此即杨震治疗肝病血热相火之代表方茜兰汤。另加重楼、虎杖等清热解毒、清肝凉血之品，既可清肝内相火，又可防火热继续伤阴而加重病情。治疗中加用圣愈汤以补气养血，气旺则血自生，血旺则气有所附；并加阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，滋补肝肾精血，使肝血得充。黄芪与当归合用，一为补气之要药，一为养血之圣药，一气一血，一阴一阳，气行血充则络脉通。鳖甲、龟甲合用，滋阴扶正、化瘀散结；茜草、鸡内金、鳖甲三药相伍，取其通经活络、软坚化积之效，契合“初则气结在经，久则血瘀入络”之病机。通过补血通络等治，肝血得充，肝络调达，肝脏刚柔相济、阴阳和调，藏泄有度、气血和调，疾病乃趋向愈。

杨震常言：“治大病有方可守，治急症有胆有识。”“思路决定出路。”患儿转氨酶显著升高，西医常规治疗以保肝降酶为主，中医多采用清热解毒、疏肝化瘀之法。然杨震认为，此法仅相当于治“肝用”而非治“肝体”，乃治“标”而非治“本”。肝藏血，体阴而用阳，此时当以养肝体、复肝用、直补肝阴为要，实为治“本”之策。因此，治疗之时单纯降酶并非上策，须知保命必先保肝体，而非仅治肝用。

杨震强调，肝属木，阴（津）亏则木枯，留得一份肝阴，便留得一份生机；益气养阴、柔肝养血，方能取得佳效。