血府逐瘀汤：一张活血化瘀的“总司令部”

我年轻时跟师抄方，老师常念叨一句话：“疑难杂症，先从血上找。”那时候不懂，后来见多了才明白——很多病治来治去，绕来绕去，最后都绕回到一个“瘀”字上。

而提到活血化瘀，就绕不开一张方子：血府逐瘀汤。这是清代医家王清任《医林改错》中的招牌方，也是我临证四十年来用得最多、最有感情的一张方。

一张治“胸中”的方子

先看它的组成：

桃仁12g 红花9g 当归9g 生地黄9g 川芎5g 赤芍6g 牛膝9g 桔梗5g 柴胡3g 枳壳6g 甘草3g

十味药，分三组看——

第一组：活血化瘀的核心——桃红四物汤。 桃仁、红花破血化瘀，当归、川芎、赤芍养血行血，生地黄凉血养阴。六味药，既有“破”的力量，又有“养”的后手，破而不伤，活而不燥。

第二组：疏肝理气的前锋——四逆散。 柴胡、枳壳、赤芍、甘草。气行则血行，气滞则血瘀。很多瘀血不是单纯的血的问题，是气先堵了，血才跟着滞。所以先疏肝、理气、解郁，给活血扫清道路。

第三组：升降气机的向导——桔梗配牛膝。 桔梗载药上行，牛膝引血下行。一升一降，把整个方子的气机调得活起来。有升有降，药力才能流通全身。

王清任说这张方治“胸中血府血瘀”。他所谓的“血府”，是指胸腔这个区域。所以凡是胸部的瘀血问题——胸痛、胸闷、心悸、咳喘——都在它的射程之内。

这张方怎么认？抓住三个字

临床用这张方，我总结三个抓手的字：痛、暗、躁。

痛——疼痛位置固定，像钉子钉住一样，针刺感或钝痛，久治不愈。这是瘀血最核心的指征。

暗——面色暗、唇色暗、两目暗黑，舌质暗红或紫，舌边有瘀斑，舌面有瘀点。血脉不通，脸色就透不出光彩。

躁——烦躁易怒、夜不能寐、入暮潮热。瘀血堵住心神，人就坐卧不安。很多失眠、焦虑的病号，活血化瘀之后，睡眠首先改善，就是这个道理。

如果有这三条，不管西医诊断是什么，这张方都值得考虑。

几张临床常用的加减法

一张好方子，不是死方，得活学活用。我常用的加减法分享几个：

1. 冠心病、心绞痛——合并胸阳不振、痰浊上扰的，加瓜蒌、薤白，合成“瓜蒌薤白白酒汤”的思路，宽胸通阳，化瘀祛痰。心绞痛急性发作时，可合入三七粉冲服。

2. 肺心病、慢阻肺——咳喘痰多，虚实夹杂的，合三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）。痰不化，瘀不去，气不顺，肺心病就很难稳住。

3. 风心病——加桂枝温通心阳，水蛭、地龙逐瘀通络。水蛭这味药破血力猛，风心病瓣膜受损、瘀血内停的，用少了不起效，用多了要防出血，常规用量3-5克入煎剂。

4. 红斑狼疮——加升麻、紫草、菊花。升麻解毒透邪，紫草凉血消斑，菊花清肝明目。很多免疫病都带着热毒和瘀血交织的影子。

5. 牛皮癣——加紫草、升麻、威灵仙、白鲜皮。银屑病反复发作，顽固难愈，多半是血分有热、瘀热互结。四味药凉血、解毒、祛风、止痒，配合活血化瘀的基本盘，效果不错。

6. 血瘀经闭、痛经——去桔梗，加香附、益母草。去桔梗是因为不必向上引药，加香附疏肝理气，益母草活血调经，把药力往下引，走胞宫。

说几句心里话

血府逐瘀汤不是万能方，它治的是“瘀血”这个病机，不是治“高血压”或“冠心病”这个病名。同样的高血压，有人是肝阳上亢，有人是痰湿内阻，有人是瘀血阻滞——病机不同，用方就不同。所以千万别看个名字就往里套。

还有一点，活血化瘀的方子，久服要顾护胃气和阴血。王清任的原方用了生地，已经考虑了养阴。如果病人脾胃虚寒，我常加干姜、砂仁；如果阴血不足明显，生地加量，或配合二至丸。

这些年，我用这张方治过冠心病、治过顽固性头痛、治过痛经闭经、治过皮肤病、治过失眠……说来说去，病名各不相同，但“胸中血瘀”这个病机一抓准，效果就出来了。

古人讲“异病同治”，血府逐瘀汤就是最好的例子。同一个瘀血的根，开出了不同的病果。你把根刨了，果自然就落了。

最后送大家一句我老师说给我、我现在说给年轻大夫的话：人身上有两个东西不能留，一个是寒，一个是瘀。寒要温，瘀要化。化得早，病就轻；化得晚，病就重；化不动，人就老了。 血府逐瘀汤，就是帮你化那个“瘀”的一把好刀。用好它，很多看似无解的病症，会忽然打开一扇窗。