今天聊聊从医生的思维上去看病毒感染和细菌感染，因为近些年各种病毒泛滥，我们每个人可能都碰到发烧的情况，大多是自愈性的，有的可能出现问题，那我们应该如何在发烧的情况下来甄别或者避免出现不好的情况呢？首先先说一下发热病人的组成部分：绝大多数都是病毒感染，少数是细菌感染，极少数是其他非感染性疾病（风湿免疫、肿瘤、血液病等）导致的发热。

对于我们医生来说，我们不是特别担心病毒感染，因为绝大多数病毒都有明显的自愈性，有的烧个一两天就好了，也有的要烧个十天八日的，大部分病毒也没有有效的针对性药物，只需要动态观察就行。我们担心的是严重的细菌感染，因为病毒感染很少会有危险，但严重的细菌感染不及时治疗会在几天内致命。

那你会说了，医生说我是细菌感染，给使用了抗生素，实际在临床上，很多典型的病毒感染也被当成了细菌感染在治疗，一种原因是，有的医生确实误判了千变万化的血常规，另一种原因是医生怕病毒感染后继发细菌感染，“预防性”的使用抗生素，不求有功，但求无过。患者也会发现在打了消炎针以后该烧还是烧，似乎没有什么效果，这就是典型的病毒感染、抗生素治疗无效的例子，而大量的病毒感染的患者在使用抗生素后好转，并不是药物让他好的，是自己好了。不是说不能用抗生素，而是很多情况血常规不是典型的细菌感染也被当成了细菌感染去治，如果是普通的细菌感染，再打上抗生素以后效果一定会立竿见影，打个两三天就退烧了，如果你再打了六七天烧还不退，感染指标也不是特别厉害的情况下，就不太适合再使用抗生素治疗了，打的时间越长，越可能产生耐药性，这就属于抗生素的滥用问题了。

严重的细菌感染是最可怕的，他会在3~5天内变成菌血症、脓毒症，最后因为感染性休克、多脏器衰竭而死，这几年很多名人都是死于脓毒症，这部分病人的数量很少，但是死亡率极高，很多脓毒症患者在打上高级别抗生素的情况下该烧还是烧，病情会处于一种焦灼状态，不治的话身体很快失控，内环境会一塌糊涂。所以，如何在大量的发热患者中甄别出这种情况是一个重要的问题，而且大量的严重细菌感染的患者在早期血常规可以轻度异常，表现的不是那么明显，很容易漏诊。

这种严重的细菌感染多发于肺部、胆囊、泌尿道和肠道感染，进展特别快，上呼吸道典型的细菌感染就是急性化脓性扁桃体炎，这个很好鉴别，看看嗓子就知道了。表现为高烧不退、神志模糊等精神症状，一般来说在发热的第三天血常规等感染指标会接近高峰，所以说，如果你发烧了，第一天来就诊查的血往往不具参考价值，啥意思呢？就是正常可能不见得真的正常，但是第3天或者第5天的血就非常准确了。

这种严重的细菌感染往往发生于一些免疫力较低的高危人群身上，比如糖尿病患者、肿瘤患者、血液病患者和透析患者，再个就是正常人吃坏了肚子腹泻伴发热的患者，以上这些患者发高烧的时候，除了血常规以外，必须查 PCT（降钙素原），只要 PCT 大于 0.5 就明确细菌感染加重，而且是往菌血症方向跑了，无论血常规是什么情况，而且，高危患者不能只查一次，最好一天查一次，最少也得 2 天查一次，因为这个指标变化的特别快，昨天可能还是好的或者轻度异常，第二天可能就升到危急值。只要是重度的细菌感染，必须足量的抗生素进行治疗，必须住院。

当然，虽然病毒感染大多是有自愈性，有明确的检查结果，可以针对性用药，比如说甲流阳性使用奥司他韦，新冠阳性使用利托那韦等，没有查到明确的病原体的时候，可以解热镇痛等对症治疗。但一些特殊情况要重点复查，比如白细胞降低伴血小板下降，病毒感染主要的危害是可能造成靶器官的功能损伤，就是有的病毒可能造成肺炎，有的会出现肝功和肾功的损伤，有的会出现心肌炎，虽然发生率极低，但是需要注意，有时候不一定需要治疗，但需要隔几天来院复查。只有一些极少的致病力很强的病毒，需要特殊的处理，比如流行性出血热、蜱虫病和从未出现的新型病毒。

所以很多患者发烧以后，如果血常规正常，特别是 PCT 也正常的情况下，大可不必紧张，继续对症观察即可，可以3天后复查血常规和 PCT，只要发现是明确的严重的细菌感染，立刻住院治疗，普通的细菌感染口服抗生素都能好。如果病毒感染较重，出现了白细胞下降和血小板下降等情况，必须要再查查肝肾功和心肌酶的检查，只要不是特别厉害一般也都会恢复，超过15 天的不明原因的发热及时住院检查发热原因。

简单说就是如果发热不退，可以三天一查血常规，高危患者加抽 PCT，监测感染的动态，只要不是特别严重的细菌感染，一般问题不大，到了时候就好了。
#猴大宝聊生活健康小常识#