深夜，一胸部不适的2型糖尿病大哥来到急诊。
说“胸部不适”，是因为大哥就是觉得胸部有些不舒服，既谈不上明显的胸闷，也没有胸背痛。甚至，这点“胸部不适”也可以忽略不计。
但是，大哥还是来到了急诊。
既然如此，那肯定是要做心电图了，心电图也肯定是出现问题了，否则我也不会拿出来说。
结果是急性下壁、前壁心肌梗死。
不出意外的话，意外来了。
大哥尚且勉强理解，但家属却不能理解了，不仅不能理解，而且要持怀疑态度了。
我告诉家属，你要是相信我，就在我们这里看；你要是不相信，就去其它医院看，总之不能耽误时间。因为时间就是心肌，时间就是生命。每过去的一分钟、一小时，心肌细胞都在发生了不可逆的损伤，风险陡增。
家属要拍照片，要现场电话请教别人。
为什么会这样？
因为家属觉得大哥算是可以来看病也可以不来看病的状态，没有丝毫疼痛，却被医生说成急性心肌梗死，而且拉进了抢救室....
后来，小波折之后，大哥还是手术去了，治疗很成功。
那么，问题来了：为什么急性心肌梗死时会有疼痛感？为什么又说越是不痛的急性心肌梗死风险越高、预后越差？
疼痛是因为当冠脉斑块破裂，冠脉堵塞或狭窄时，心肌就会缺血，一旦缺血ATP就生成不足，进而细胞代谢紊乱，出现钾离子外流、乳酸堆积、腺苷、缓激肽、前列腺素等物质释放，大脑中枢就会产生疼痛的信号。
事实上，你要感谢这些疼痛。因为它会让你第一时间来医院，会让即使没有救治经验的医生也能第一时间考虑急性心肌梗死的可能。
相反，那些不痛的，或者不怎么痛的，又或者不能表达疼痛的，则要危险的许多。
比如糖尿病自主神经病变者、失能老人、尿毒症患者，以及部分女性，往往就可能在不痛中措施了最佳救治机会。
从识别延迟到就诊延迟，再到再灌注治疗延迟，一系列的机缘巧合叠加之后，患者的心肌坏死范围就会更大、并发症必定更多、死亡风险自然也更高。
关注我的朋友应该还记得，前年有一个39岁兄弟，高血压、糖尿病不控制，因胸痛不明显而拖延了11小时后被妻子“押”到了急诊。做心电图时告诉我：“我现在很好，不想来的。”但，很快便出现了室颤，先后除颤十几次，又是ECMO，又是介入，最后才勉强保住了性命。
所以，作为医生，我们从来不以胸背痛来判断急性心肌梗死的唯一症状，甚至不完全考虑是否存在疼痛。作为患者，我们也从来不反感医生给我们做心电图，而是要感谢那些能够想到要做心电图，反复做心电图的医生。
这不是过度医疗，是宝贵的经验。#健闻登顶计划#